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Entrevista Dra. Teresa Muñoz Migueláñez, Día Mundial del Cáncer de Cervix

Mar 26, 2016

Dra.Teresa Muñoz Migueláñez, Médico Especialista en Oncología Radioterápica del Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid)

¿Cuáles son los principales factores de riesgo del cáncer de Cérvix?

Entre los factores de riesgo del cáncer de cérvix nos encontramos la vida sexual temprana, la promiscuidad, la multiparidad, el tabaco (las mujeres que fuman tienen dos veces más riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino que las mujeres no fumadoras), el uso prolongado de anticonceptivos orales, la inmunodepresión y el más importante, que es la infección por el virus del papiloma humano VPH o HPV. Se estima que más del 90% de los cánceres de cérvix están relacionados con la infección por HPV, siendo el HPV 16 y 18 los que se asocian al 70 % de los casos.

¿Cómo se puede prevenir? ¿La prevención con la vacuna es la solución definitiva?

Para prevenir el cáncer de cérvix tenemos dos maneras:

1.- Encontrando las lesiones precancerosas y tratándolas antes de que vayan a más gracias a los métodos de cribado o “screening” con las pruebas de Papanicolau y VPH.

2.- Previniendo esas lesiones precancerosas:

Ya que el principal factor de riesgo del cáncer de cérvix es la infección por el VPH y éste se transmite de una persona a otra durante el contacto con la piel en las relaciones sexuales, evitar dicho contacto sería una forma de prevenirlo.  Se ha visto que aquellas mujeres que han tenido un mayor número de parejas sexuales o han comenzado las relaciones a una edad más temprana tienen una mayor probabilidad de infectarse, así que esperar hasta una mayor edad para tener relaciones sexuales, limitar el número de parejas sexuales o evitar las relaciones con alguien que haya tenido muchas parejas sexuales podría ser una forma de prevenirlo. Otra sería empleando preservativos, que se ha visto pueden reducir la tasa de infección con VPH en aproximadamente un 70%. Que no puedan ofrecer una protección total se debe a que no pueden cubrir todas las áreas del cuerpo que pueden infectarse con el VPH, tales como la piel del área genital o anal. No obstante, protegen contra otras ETS.

Al ser el tabaquismo otro factor de riesgo del cáncer de cérvix, no fumar sería otra forma importante de reducir el riesgo.

En cuanto a las vacunas contra el VPH son una forma de prevenir la infección, pero no son un tratamiento de una infección ya existente, por lo que para que sean eficaces deben aplicarse antes de que sean sexualmente activas. En España están incluidas dentro del calendario vacunal de las niñas y tienen una pauta de vacunación diferente según el preparado: la vacuna tetravalente contra los tipos 6, 11, 16, 18 (Gardasil®) con pauta de 2 dosis (0 y 6 meses) para niñas entre 9 y 13 años y pauta de 3 dosis (0, 2, 6 meses) si 14 años o más y la bivalente contra los tipos 16 y 18 (Cevarix®) con pauta de 2 dosis (0 y 6 meses) para niñas entre 9 y 14 años y pauta de 3 dosis (0, 1, 6 meses) si 15 años o más.

Existen datos que indican que la inmunidad contra el HPV dura un mínimo de entre 3 a 5 años y será el seguimiento de las pacientes vacunadas dentro de los ensayos clínicos el que nos  aporte información de la necesidad de re-vacunación. Actualmente, disponemos de ensayos clínicos que han demostrado la eficacia en la prevención de lesiones cervicales premalignas. Debido a que éstas tardan varios años en ser un cáncer infiltrante, probablemente necesitaremos unos 10 años en tener evidencia de que el número de nuevos cánceres en la población vacunada ha disminuido.

Dado que actualmente ninguna vacuna provee protección completa contra todos los tipos de VPH causantes de cáncer no son la solución definitiva y es necesario continuar con las pruebas de “screening” rutinarias, si bien está previsto que reduzcan su incidencia en las próximas dos décadas. Esta incidencia ya disminuyó dramáticamente en EEUU y Europa gracias a las pruebas de cribado.

Las infecciones de transmisión sexual y otras afecciones del aparato reproductor, ¿pueden también considerarse un riesgo a la hora de desarrollar tumores malignos en el cérvix?

La principal ETS relacionada con el cáncer de cérvix, como he dicho ya, es la infección por VPH, que se encuentra presente en prácticamente todos los casos. La mayoría de las infecciones se resuelven espontáneamente y se desconocen los motivos por los que sólo algunas infecciones progresan a alteraciones malignas. Al parecer, el VPH causa cambios en las células cervicales que, al principio, no son significativos, pero con el paso del tiempo pueden empeorar y evolucionar a cáncer de 10 a 15 años después de la infección inicial y sólo si ésta persiste durante este periodo de tiempo.

Otras ETS como el herpes genital también están asociadas con un mayor riesgo de cáncer de cérvix.

¿Cuáles son los signos y síntomas?

Los síntomas habitualmente no aparecen hasta que el cáncer está localmente avanzado y ha invadido otros tejidos u órganos. Se puede presentar con dispareunia, metrorragia, leucorrea, dolor pélvico y hipermenorrea, siendo el síntoma más frecuente el sangrado postocital.

¿En qué consisten los últimos avances que se han producido en el tratamiento del cáncer de cérvix?

Además del gran avance que se ha hecho en la prevención primaria con la introducción de las vacunas, también se han producido otros avances en los tratamientos:

• Cirugía: Los avances en técnicas quirúrgicas han permitido ofrecer cirugías más conservadoras a mujeres con estadios iniciales sin factores de riesgo y/o deseo gestacional, con menor morbilidad y mejor calidad de vida.
  Con la introducción de la cirugía laparoscópica se obtiene la misma radicalidad que técnicas convencionales con menor morbilidad.
• Quimioterapia: Hasta 1999 la principal opción de un tratamiento curativo en los tumores tipo bulky era la RT radical. Desde que 5 estudios prospectivos aleatorizados demostraron un incremento del control local del 10 al 15% cuando se añadía QT el tratamiento estándar es la RT radical acompañada de QT basada en los platinos. Datos confirmados en 2010, demostrando además que las pacientes que reciben un esquema de quimioterapia que no sea platino también se benefician ampliando así las opciones de tratamiento y el número de pacientes candidatas al mismo. Además, hace un par de años que la FDA ha aprobado el empleo del anitiangiogénico bevacizumab en combinación con la QT en el cáncer de cérvix persistente, recurrente o metastásico donde ha demostrado aumentar la supervivencia.
• Radioterapia:
  • Radioterapia Externa: La mejora tecnológica en la planificación y el tratamiento radioterápico, con técnicas como la IMRT o la IGRT, nos ha permitido escalar la dosis a nivel del tumor y los ganglios afectos disminuyendo la dosis que reciben los órganos de riesgo (recto, intestino, vejiga…) teniendo, por tanto, menos efectos secundarios con una significativa mejoría en calidad de vida.
  • Braquiterapia: Tradicionalmente se ha tratado con la de baja tasa (LDR) en la que tenemos experiencia de más de un siglo, si bien la de alta tasa (HDR), que fue aplicada por primera vez por Henske y O´Connell a principios de los 60s, cada vez se emplea más por haber demostrado ser equivalente a la LDR en términos de control local y toxicidad, con mejor dosimetría y tratamiento ambulatorio.

Además existe una tendencia a la realización de una braquiterapia adaptativa guiada por imagen con planificación 3D con TAC o RMN, predominantemente con esta última, siendo  imprescindible conocer la afectación tumoral al diagnóstico y en cada aplicación. Este tipo de BT ha modificado considerablemente el tratamiento del cáncer de cérvix. La adaptación de la dosis y la combinación de la BT endocavitaria e intersticial nos están permitiendo administrar una irradiación de alta precisión que se adapta al volumen tumoral, sin afectar otros órganos.

Es muy importante aumentar la supervivencia de las pacientes oncológicas, pero también lo es mejorar su calidad de vida, ya que algunos tratamientos resultan especialmente duros. ¿Han mejorado también los tratamientos en este aspecto?

Sí, como ya he explicado anteriormente, gracias a las mejoras conseguidas en los tratamientos actualmente podemos obtener los mismos resultados con una menor morbilidad y una mejor calidad de vida. En lo que a la radioterapia se refiere, con la IMRT, la IGRT y la BT adaptativa hemos podido escalar la dosis a nivel del tumor con una menor dosis a nivel de los órganos de riesgo tales como el recto, la vejiga o el intestino permitiéndonos tener menos efectos secundarios y una mejor calidad de vida.

¿Cuál es el papel de la Oncología Radioterápica en el tratamiento?

La Oncología Radioterápica tiene un papel muy importante en el tratamiento del cáncer de cérvix, estando indicada en el 60% de las pacientes que lo padecen.  La radioterapia puede emplearse en todos sus estadios: de forma complementaria a la cirugía, como tratamiento radical (generalmente asociada a QT con platinos, fundamentalmente el cisplatino semanal) o como tratamiento paliativo.

Para terminar destacar que cuando hablamos de un tratamiento radical la combinación de la radioterapia externa con la braquiterapia es fundamental para alcanzar una dosis curativa. Con la aparición de nuevas técnicas, tales como la IMRT o la SBRT, se ha estudiado la posibilidad de realizar todo el tratamiento con radioterapia externa y finalmente el resultado ha sido una menor supervivencia que cuando se asociaba la braquiterapia. No hay IMRT, SBRT e incluso tratamiento con protones que logre alcanzar una dosis tan alta a nivel del tumor con menor dosis a nivel de los órganos de riesgo que la braquiterapia, siendo  varios los estudios que han mostrado una menor tasa de recurrencias y aumento de supervivencia cuando ésta forma parte del mismo. Si queremos obtener el mejor resultado, siempre que sea posible, ha de emplearse la braquiterapia en el tratamiento del cáncer de cérvix.

¿Más es Mejor en Cáncer de Pulmón?

Standard-Dose Radiation Bests High-Dose Radiation in Advanced NSCLC

IMNG Medical Media, 2013 May 16, P Wendling

Standard-dose radiation produced better overall survival and locoregional control than did high-dose radiation when given with concurrent chemotherapy in patients with newly diagnosed stage III non–small cell lung cancer in the phase III, randomized RTOG 0617 trial.

Patients on the high dose had a 56% greater risk of death than those on a standard 60 Gy dose. Median overall survival times were 18.5 months with high-dose radiation and 28.7 months with a standard dose (hazard ratio, 1.56;P = .0007).

The risk of local failure also was increased by 37% in the high-dose arm (HR, 1.37; P = .03).

“At this point, there is no clear reason for the poor outcome we experienced on the high-dose arm,” lead author Dr. Jeffrey Bradley said in a press briefing highlighting studies to be presented at the upcoming annual meeting of the American Society of Clinical Oncology (ASCO).

The most likely culprit is unreported toxicities, although other possible explanations are increased heart dose, longer duration of therapy, or a combination of these factors, he said.

The results are surprising because conventional thinking has been that higher doses of radiation would more effectively kill the tumor and thereby improve survival.

A phase-III trial in the 1970s established the standard radiation dose of 60 Gy in this setting but, over time, several radiation dose-ranging phase-II studies have reported promising results and improved median survival times with radiation doses up to 74 Gy, explained Dr. Bradley, professor of radiation oncology and chief of the thoracic service at Washington University, St. Louis.

At the same time, improvements in technology such as three-dimensional radiation therapy (RT) and intensity-modulated RT techniques have made RT delivery more precise, allowing organs and tissues sensitive to radiation to receive less radiation while the tumor receives more. This technique was explored in Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 0617.

“This is a very surprising result, especially when using these special radiation techniques that were designed to be more precise, you would expect that the outcome would be better,” ASCO president Sandra Swain, medical director of the Washington (D.C.) Cancer Institute, told reporters. “This should really put an end to higher-dose treatments, given the better outcomes in the standard-dose arms.”

Dr. Bradley said, “A lot of phase-III trials turn out negative when phase-II trials look good, so I think it was good to do a phase-III trial and get this answered.”

RTOG 0617 randomly assigned 464 patients with newly diagnosed, unresected stage-III non–small cell lung cancer to conformal RT to 60 Gy, five times per week for 6 weeks or to 74 Gy five times per week for 7.5 weeks. All patients received concurrent chemotherapy with weekly paclitaxel (Taxol) and carboplatin, with a second randomization for patients to receive consolidation chemotherapy with or without cetuximab (Erbitux).

Among the 419 patients available for analysis at 18 months, local failure rates were 25% with standard-dose RT and 34.3% with high-dose RT (P = .03, as noted above), Dr. Bradley reported.

Median 18-month overall survival rates were 67% with the standard radiation dose vs. 54% with the high dose.

Median overall survival times in both groups were higher than expected, but “the overall survival benefit of 60 Gy is independent of the cetuximab question,” he said. Data from that portion of the trial are expected to be reported in 2014.

Finally, the only significant difference in physician-reported side effects was a slightly higher rate of esophagitis in the high-dose arms (21% vs. 7%).

Full details of RTOG 0617 (abstract 7501) will be reported 10:15 a.m. on June 4 at ASCO’s annual meeting in Chicago.

The study was supported by the National Cancer Institute. Dr. Bradley reported having no relevant financial disclosures. A coauthor reported research funding from the NCI.

Clinical Outcomes of Biological Effective Dose-Based Fractionated Stereotactic Radiation Therapy for Metastatic Brain Tumors From Non-Small Cell Lung Cancer

International Journal of Radiation Oncology-Biology-Physics Volume 85, Issue 4, Pages A1-A16, e165-e199, 891-1150 (15 March 2013)

Clinical Outcomes of Biological Effective Dose-Based Fractionated Stereotactic Radiation Therapy for Metastatic Brain Tumors From Non-Small Cell Lung Cancer Tomohiko Matsuyama, Kasei Kogo, Natsuo Oya Abstract  PurposeTo evaluate the efficacy and toxicity of fractionated stereotactic radiation therapy (FSRT) based on biological effective dose (BED), a novel approach to deliver a fixed BED irrespective of dose fractionation, for brain metastases from non-small cell lung cancer (NSCLC).Methods and MaterialsBetween March 2005 and March 2009 we treated 299 patients with 1 to 5 lesions from NSCLC (573 total brain metastases) with FSRT using Novalis. The dose fractionation schedules were individually determined to deliver a peripheral BED10 (α/β ratio = 10) of approximately 80 Gy10. The median number of fractions was 3 (range, 2-10), the median peripheral BED10 was 83.2 Gy (range, 19.1-89.6 Gy). Patients were followed up with magnetic resonance imaging (MRI) studies performed at 1- to 2-month intervals. The local tumor control rate and overall local progression-free and intracranial relapse-free survival were calculated by the Kaplan-Meier method.ResultsLocal control rates for all 573 lesions at 6 and 12 months were 96.3% and 94.5%, respectively. By multivariate analysis the tumor diameter was the only factor predictive of the local control rate (P=.001). The median overall survival, local progression-free survival, and intracranial relapse-free survival were 17.1, 14.9, and 4.4 months, respectively. The overall survival, local progression-free survival, and intracranial relapse-free survival rates at 6 and 12 months were 78.5% and 63.3%, 74.3% and 57.8%, and 41.0% and 21.8%, respectively. Six patients (2%) manifested progressive radiation injury to the brain even during therapy with corticosteroids; they underwent hyperbaric oxygen therapy, and follow-up MRI showed improvement. Conclusions This study showed that BED-based FSRT for brain metastases from NSCLC is a promising strategy that may yield excellent outcomes with acceptable toxicity. Criteria must be established to determine the optimal dose fractionation for individual patients.

Patterns of care and outcome for patients with glioblastoma diagnosed during 2008–2010 in Spain

• 
  
• Francesc Graus, 
• Jordi Bruna, 
• Javier Pardo, 
• Domingo Escudero, 
• Dolores Vilas,
• Inés Barceló, 
• Marta Brell, 
• Carmen Pascual, 
• José A. Crespo, 
• Elena Erro,
• Juan C. García-Romero, 
• Jordi Estela, 
• Juan Martino, 
• Almudena García-Castaño,
• Elena Mata,
• Manuela Lema, 
• Miguel Gelabert, 
• Rafel Fuentes
• Pedro Pérez
• Arancha Manzano, 
• Jesús Aguas, 
• Antonio Belenguer, 
• Ana Simón,
• Iván Henríquez,
• Mauricio Murcia, 
• Rosa Vivanco,
• Iñigo Rojas-Marcos, 
• David Muñoz-Carmona,
• Inmaculada Navas, 
• Pablo de Andrés, 
• Gemma Mas, 
• Miguel Gil, 
• and Eugènia Verger. 

Service of Neurology (F.G.) and Radiotherapy, Hospital Clinic, Barcelona (E.V.); Service of Neurology (J.B.), Hospital Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat. Service of Neurology, Hospital Quirón, Madrid (J.P.); Service of Neurology, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona (D.E., D.V.); Service of Neurology (I.B.), Neurosurgery, Hospital Son Espases, Mallorca (M.B.); Service of Neurology, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (C.P., J.A.C.); Service of Neurology (E.E.), Neurosurgery, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona (J.C.G.-R.); Service of Neurology, Hospital Parc Taulí, Sabadell (J.E.); Service of Neurosurgery (J.M.), Medical Oncology, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander (A.G.-C., E.M.); Service of Neurology(M.L.), Neurosurgery (M.G.), Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela; Service of Radiotherapy (R.F.), Hospital Universitari Josep Trueta,Girona; Service of Medical Oncology, Hospital Clínico San Carlos, Madrid (P.P., A.M.);Service of Neurosurgery, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (J.A.);Service of Neurology, Hospital General de Castelló, Castelló (A.B., A.S.); Service of Radiotherapy, Hospital Universitari de Sant Joan, Reus (I.H., M.M.); Service of Neurology, Hospital del Mar, Barcelona (R.V.); Service of Neurology (I.R.-M.),Radiotherapy, Hospital General Juan Ramón Jiménez, Huelva (D.M.-C.); Service of Neurology (I.N.), Neurosurgery, Fundación Jiménez Díaz. Madrid (P.A.); Service of Neurology, Hospital Francesc de Borja, Gandía (G.M.); Service of Medical Oncology, Institut Català d'Oncologia, L'Hospitalet de Llobregat, Spain (M.G.)

Background To assess management patterns and outcome in patients with glioblastoma multiforme (GBM) treated during 2008–2010 in Spain.

Methods Retrospective analysis of clinical, therapeutic, and survival data collected through filled questionnaires from patients with histologically confirmed GBM diagnosed in 19 Spanish hospitals.

Results We identified 834 patients (23% aged >70 years). Surgical resection was achieved in 66% of patients, although the extent of surgery was confirmed by postoperative MRI in only 41%. There were major postoperative complications in 14% of patients, and age was the only independent predictor (Odds ratio [OR], 1.03; 95% confidence interval [CI],1.01–1.05; P = .006). After surgery, 57% received radiotherapy (RT) with concomitant and adjuvant temozolomide, 21% received other regimens, and 22% were not further treated. In patients treated with surgical resection, RT, and chemotherapy (n = 396), initiation of RT ≤42 days was associated with longer progression-free survival (hazard ratio [HR], 0.8; 95% CI, 0.64–0.99; P = .042) but not with overall survival (HR, 0.79; 95% CI, 0.62–1.00; P = .055). Only 32% of patients older than 70 years received RT with concomitant and adjuvant temozolomide. The median survival in this group was 10.8 months (95% CI, 6.8–14.9 months), compared with 17.0 months (95% CI, 15.5–18.4 months; P = .034) among younger patients with GBM treated with the same regimen.

Conclusions In a community setting, 57% of all patients with GBM and only 32% of older patients received RT with concomitant and adjuvant temozolomide. In patients with surgical resection who were eligible for chemoradiation, initiation of RT ≤42 days was associated with better progression-free survival.