domingo, 17 de noviembre de 2013

Therapy for Glioblastoma. Algunas cuestiones sobre el Glioblastoma Multiforme

 ¿Qué  elecciones terapéuticas existen para los pacientes con Glioblastoma Multiforme ?

Las elecciones terapéuticas son claras: la mayor cirugía posible, con o sin Carmustina (quimioterapia intralesional), radioterapia de ultima generación mas la quimioterapia oral con temozolamida. Todo esto asociado a una muy buena atención tanto a nuestro paciente (que suelen ser personas en edad media de su vida), alto nivel de comunicación y empatía, con explicaciones al paciente y su familia de los resultados tras la cirugía, de los posibles tratamientos y por supuesto del pronóstico. No somos nadie para ocultarles la realidad que vamos a vivir juntos durante el devenir de su pronóstico y siempre "TODO EN SU JUSTA MEDIDA".
Una pregunta que me hacen repetidamente es si debe continuar más allá de seis ciclos de temozolomida tras el tratamiento concomitante con radioterapia y quimioterapia. Nosotros finalizamos  después de seis ciclos de Temozolamida de mantenimiento y no realizamos tratamientos  más largos. Los datos de ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que los esquemas de temozolomida más intensivos y el tratamiento mas prolongado con temozolomida no mejoran el resultado. Preferimos detener y reiniciar de nuevo más tarde si se produce una recidiva o pasar a una 2ª lineas tras la recidiva.

¿Que hay sobre el nuevo tratamiento valganciclovir? Qué nos aporta? 

Hay una reciente carta al editor de The New England Journal of Medicine sobre valganciclovir y su utilidad en la prolongación de la supervivencia global en pacientes con glioblastoma. Aunque los mismos autores realizaron un pequeño ensayo aleatorio que compara tratamiento estándar ± valganciclovir  no demostraron ninguna evidencia de resultados prolongados en el tiempo, se trataba de  una cohorte retrospectiva no controlada de los pacientes que recibieron terapia antiviral durante   mas de 6 meses y probablemente vivieron más tiempo. No es ninguna sorpresa que los pacientes que lo hacen bien y son capaces de recibir un tratamiento por más tiempo también vivan más tiempo. Esta profecía autocumplida se puede demostrar con cualquier tratamiento. Esperemos informes futuros que avalen o no la hipótesis de una posible génesis vírica del glioblastoma.

¿El ácido valproico aumenta la supervivencia en pacientes con diagnóstico de glioblastoma?

Parece ( observaciones no publicadas ) que no podemos confirmar este hallazgo en otros estudios de validación. El ácido valproico no debe ser utilizado con el objetivo de prolongar la supervivencia de los pacientes con diagnóstico de glioblastoma. Sí puede seguir siendo útil para el tratamiento de la epilepsia asociado a tumor.

¿Que podemos decir de la Reintervención en pacientes con diagnostico de Glioblastoma Multiforme?

En ocasiones, surgen las preguntas relativas a si la cirugía de la recidiva tiene valor en pacientes con glioblastoma recurrente. Esto nunca se ha investigado prospectivamente. Sigue siendo una opción para los pacientes con un efecto de masa, en pacientes en los que la resección completa se puede lograr y se prevé además la terapia antitumoral. 
Sería necesario un estudio prospectivo randomizado para establecer el valor de la cirugía de rescate en lugar de ir directamente a la quimioterapia de rescate.

¿Cuáles son los planteamientos actuales sobre el uso de esteroides ?

Cuando los pacientes acuden a mi consulta he observado que un gran porcentaje de ellos están con dosis altas de corticoesteroides sin que tengan razones claras para ello. 
Los pacientes que evolucionan con glioma maligno se colocan comúnmente con altas dosis de dexametasona, a pesar de que a menudo es innecesaria porque no nos aporta mas beneficio que dosis menores. Dosis más bajas como 4 mg o 6 mg de dexametasona pueden ser suficiente, y las habituales dosis de 4 x 4 mg de dexametasona no tiene une evidencia formal de su eficacia. Las dosis más altas de dexametasona nunca han demostrado ser mejor que dosis más bajas. 
La forma de administración cada 6 u 8 horas también carece de realidad científica.  La dexametasona tiene una larga vida media de más de 36 horas hace que no haya necesidad de dividir la dosis en cuatro dosis diarias, sino que podría ser administrada en una sola dosis diaria por la mañana y de esta manera evitaremos la estimulación que provoca la dexametasona en la dosis nocturna que condiciona insomnios en nuestros pacientes.

 ¿Cuándo el uso de bevacizumab ?

El bevacizumab es un compuesto interesante, que, por desgracia no se ha desarrollado adecuadamente para pacientes con tumores cerebrales. 
Ensayos aleatorios han demostrado que bevacizumab no prolongará la supervivencia global, sin embargo en pacientes seleccionados con tumores grandes, con efecto de masa y edema peritumoral, es probable que mejore la calidad de vida. Bevacizumab tiene menos efectos secundarios y toxicidad que la dexametasona, y una dosis única puede ser suficiente para controlar el edema peritumoral durante tanto tiempo como 5 a 6 semanas. Por lo tanto, en pacientes seleccionados, puede parecer como un medicamento milagroso y permitir una cierta independencia y autonomía en la calidad de vida de nuestros pacientes, menos dependencia de los esteroides
, y un mejor funcionamiento neurológico, aunque no necesariamente tiene un efecto antitumoral sustancial o prolongar la supervivencia. No sé, habrá que esperar un poco más de tiempo para saber cuales son los verdaderos resultados de Bevacizumab. En nuestro hospital lo usamos asociado a CPT-11 en segunda linea de tratamiento cuando los pacientes progresan con Temozolamida.
En los estudios clínicos, el Bevacizumab se ha administrado cada 2 semanas , sin embargo , la vida media biológica de los anticuerpos monoclonales es más larga. La experiencia práctica de los pacientes que vienen cuando son sintomáticos nos dice que podríamos esperar hasta 6 ó 7 semanas, hasta que los síntomas reaparecen después de una sola dosis de bevacizumab. En la práctica, podría darse cada 3 en vez de cada 2 semanas con las dosis más baja, con excelente tolerancia, menos toxicidad, menor costo y menor número de visitas de pacientes con menos repercusión en la crisis económica que sufre nuestra sanidad. 

Espero os resuelva algunas dudas que a mi siempre me están rondando en la cabeza cuando estudio el Glioblastoma Multiforme.


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