sábado, 31 de agosto de 2013

DOLOR IRRUPTIVO EN PACIENTE CON RECIDIVA DE CARCINOMA DE LENGUA-SUELO DE BOCA T4a N0


Dr. Manuel Jesús Ortega Rodríguez. Oncología Radioterápica. Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva.
Historia Clínica
Antecedentes personales/familiares:
Varón de 50 años, con antecedentes de: No RAMC,Exfumador desde hace dos años y medio. Ex bebedor desde hace un año, No FRCV. IQ: hernia inguinal bilateral.
No antecedentes familiares de interés.
HISTORIA ONCOLÓGICA:
Carcinoma de lengua-suelo de boca diagnosticado en abril/2011, estadio T4aN2cM0, que recibió QT Neoadyuvante TPFx3 y posterior RT-cetuximab.
Tras dicho tratamiento fue derivado en 2 ocasiones al servicio de maxilo-facial para valoración de cirugía de rescate, no siendo subsidiario de la misma.
Posterior Recidiva locoregional, iniciando tratamiento por parte del servicio de Oncología Médica.
Tratamiento realizado para la recidiva: QT paliativa con taxol+cetuximab semanal por recaída locorregional a nivel mandibular izquierdo.
Anamnesis
Derivado desde el servicio de oncología médica para valoración de tratamiento con radioterapia. El paciente ha presentado recidiva de su neoplasia diagnosticada y tratada hace 2 años. Actualmente en tratamiento con QT paliativa esquema taxol-cetuximab. Ingresa en planta por dolor no controlado y al alta hospitalaria se nos remite para valoración de tratamiento por nuestra parte. 

Exploración
REG, muy afectado por el dolor con EVA de 9, presenta gran tumoración a nivel submandibular izqdo, que origina cierto grado de trismus. Alimentación con dieta triturada. A nivel cervical no se palpan adenopatías. Por TAC se objetiva infiltración de suelo de boca así como erosión de ángulo mandibular.
Pruebas Complementarias
TC c/c iv de tórax y cuello: Notable aumento de tamaño de la tumoración submandibular izquierda que abomba de forma significativa la piel y engloba el ángulo de la mandíbula, presentando unas medidas máximas de 4,5 cm x 3,8 cm x 4,5 cm de eje máximo que erosiona y destruye parcialmente la cortical del ángulo mandibular y que en el suelo de la boca infiltra el músculo milohioideo y genihioideo ipsilateral y establece contacto caudalmente con el margen lateral izquierdo del hioides sin erosionarlo. La tumoración produce compresión extrínseca de la luz de la orofaringe anterolateral izda obliterando la valécula izquierda de forma parcial produciendo un desplazamiento de la úvula hacia el lado contralateral. No observamos adenopatías de tamaño o aspecto significativo.

Juicio Clínico
- RECIDIVA SUBMANDIBULAR – SUELO DE BOCA T4aN0.
Evolución
Tras ser valorado en nuestras consultas, decidimos realizar tratamiento radioterápico (re-irradiación, calculando BED medular y demás órganos de riesgo) paliativo a altas dosis. Explicamos dicho tratamiento firmando el paciente el consentimiento informado.
- QUIMIOTERAPIA: suspendida durante el tratamiento con RT.
- TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO: teniendo en cuenta la anterior planificación de RT, realizamos nuevo tratamiento en función de dosis recibida previamente a órganos de riesgo.
- Intencionalidad: Paliativa. Unidad de Tratamiento: Acelerador lineal de electrones.
- Dosis administrada y Volumen de tratamiento: 45 Gy con fraccionamiento no convencional de 300cGy/fracción durante 15 sesiones a la enfermedad macroscópica con márgenes adecuados a través de 7 campos conformados con multiláminas y fotones de 6 y 15 Mv.
- Simulación virtual y planificación 3D. Inmovilización con máscara termoplástica.
- Toxicidades durante el tratamiento: Mucositis GI/II a nivel mucosa yugal-labial izquierda. Para control del dolor ha requerido analgesia de tercer escalón.
Tratamiento analgésico
Para el tratamiento del Dolor se inició analgesia de primer escalón, coadyuvantes dexametasona 4 mg/24h., pregabalina 75 mg/12h y analgesia de tercer escalón con parche de fentanilo transdérmico 75 mcg/72h. Los escates para el dolor irruptivo se realizaron con Fentanilo sublingual con comprimidos orales dispersables de 200mcg/4 h.
El paciente en domicilio refiere mal control analgésico con fentanilo TTS de 75 mcg y Fentanilo sublingual de 200mcg/4 h. precisando de hasta 6 compr./día. Dado el mal control del dolor aumentamos dosis y ajustamos analgesia a fentanilo 100 mcg/72h. Al no controlarse el dolor irruptivo asociado a la alimentación oral, pautamos fentanilo sublingual hasta dosis de 400 mcg alcanzando con esta dosis buen control analgésico.
Situación actual
Actualmente, tras el ajuste farmacológico comentado, el paciente refiere adecuado control analgésico, requiriendo de rescate 1 ó 2 comprimidos/día sublinguales de 400 mcg. Se ha objetivado ulceración a nivel de la masa submandibular izqda, precisando tto con antibioterapia por signos infecciosos asociados.
Pendiente de nueva revisión por parte del servicio de Oncología médica para valoración de tto con QT si precisa.
Conclusiones
En los enfermos con cáncer, el dolor supone un problema de primera magnitud, dada su alta prevalencia e impacto en la calidad de vida. Es el síntoma más temido por los pacientes, puesto que lo atribuyen a progresión de su patología. Genera un círculo vicioso de ansiedad-depresión-disminución por tanto del umbral del dolor-pérdida de calidad de vida-aislamiento social-trastornos del sueño.......
De ahí la importancia y nuestro deber de proporcionar un tratamiento eficaz del dolor en general, y en nuestros pacientes, además, del dolor oncológico irruptivo. Debemos evaluar específicamente este tipo de dolor.
Debemos Siempre individualizarlo, considerar cual es la causa subyacente, desencadenantes del mismo, debemos preveerlo y anticiparnos, puesto que de un tratamiento verdaderamente efectivo depende, sin lugar a dudas, el bienestar físico y psíquico de los pacientes, su calidad de vida y relaciones sociales. 

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