Dr. David Miguel Muñoz Carmona.
Oncología Radioterápica,
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva.
Historia Clínica
Paciente de 78 años de edad, que se nos remite a consultas de Oncología Radioterápica tras ser estudiado
por cuadro clínico de tos persistente y objetivarse en Radiografía de tórax una masa en pulmón derecho que
tras estudio completo por Medicina Interna se diagnostica de un Carcinoma Pulmonar no escamoso T4N2M0
estadio IIIB. Con fecha de Junio de 2012 inicia tratamiento con quimioterapia esquema Carboplatino-
Vinorelbina realizando un total de 4 ciclos pasando posteriormente a Radioterapia secuencial que se decidió
con esquema paliativo en el seno del Comité de Tumores de Pulmón de nuestro hospital dado el ECOG del
paciente y las comorbilidades .
Antecedentes familiares: Madre fallecida por AVC, padre fallecido SMD, 1 hijo con linfoma linfoblástico en
remisión.
Antecedentes personales: Colecistectomía (litiasis);; hiperuricemia en tto. con Zyloric;; ulcus duodenal con
melenas en dos ocasiones;; Tto. de erradicación Helicobacter Pilory;; Adenoma benigno de próstata en tto.;;
pólipos en colon ;; HTA en tto. con ENALAPRIL-HIDROCLORORIAZIDA;; neumopatía intersticial leve;; IRC
leve de varios años de evolución con aclaramiento normal desde hace 15 años.
Exploraciones y Pruebas complementarias:
Hemograma: hemoglobina 8.4, plaquetas 379.000, leucocitos 11.500 con 78% de
neutrofilos. Bioquimica: Normal. RX de tórax: Sin focos de condensación neumónica. Imagen tumoración en
LSD. Se realiza estudio diagnóstico completo con Fibrobroncoscopia y toma de biopsias, TAC tóraco-
abdominal superior donde se establece la extensión de la enfermedad y estadio y PET llegándose al
diagnóstico anatomo-patológico de alteraciones histomorfológicas propias de carcinoma de células
escamosas T4N2M0 Estadio IIIB.
Evolución:
Realiza en primera instancia el tratamiento con quimioterapia comentado anteriormente, continua con
radioterapia torácica paliativa hipofraccionada alcanzando una dosis de 39 Gy/300cGy/5 sesiones en la
semana/ 13 sesiones en total, en la Unidad de Acelerador de Electrones, con técnica de planificación 3D,
Sistema de Inmovilización con plano inclinado. Área Irradiada: Tumor primario localizado en Pulmón Dcho
más la enfermedad macroscópica ganglionar en PET, técnica campo afecto “Involved Field”.
Medidas de control: DRR ortogonales semanales y Control de toxicidad clínica semanal en las que se
objetivaron: Neumonitis G 2;; Esofagitis G 0;; Tos G 1;; Disnea G 2;; Neutropenia G 2;; Astenia G 2.
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| Si utilizas la imagen nombra la fuente Dr. DavidMuñoz Carmona© |
A los dos meses de finalizado la irradiación torácica el paciente acude por cuadro de dolor dorsal que a la exploración se localizaba a nivel del segmento vertebral D9-D11, de semanas de evolución, que no controlaba
con analgesia de primer escalón. Clínicamente se objetivaba dolor con un EVA de 8, debilidad bilateral de
ambas extremidades inferiores, mas acusada en el MMII derecho, con espasticidad e hiperreflexia. No
presentaba pérdida del control de esfínteres ni otros hallazgos exploratorios.
Solicitamos RNM Cérvico-Dorso-Lumbar ante la sospecha de compresión medular e instauramos analgesia de
Tercer escalón con Fentanilo 25 mcgr/72h, ibuprofeno 600 mg/8h, dexametasona 4mg/8h, fentanilo sublingual
para el dolor irruptivo iniciando a dosis bajas de 100 mcg/ hasta un máximo de 6 comprimidos al día.
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| Si utilizas la imagen nombra la fuente Dr. DavidMuñoz Carmona© |
La RNM confirmó la sospecha de compresión medular a nivel D9-D10 y se inició planificación de tratamiento
con Radioterapia paliativa administrando una dosis de 30 Gy/3Gy/10 sesiones.
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| Si utilizas la imagen nombra la fuente Dr. DavidMuñoz Carmona© |
Comentario:
El dolor irruptivo repercute de manera considerable en la calidad de vida de los pacientes con compresión
medular ya que estos tienen que ser movilizados para su integración social y familiar.
El tratamiento de los pacientes con compresión medular es multimodal (quimioterapia-radioterapia-analgesia
de tercer escalón-fármacos específicos para el dolor irruptivo-coadyuvantes).
El fentanilo sublingual es un fármaco de inicio de acción rápido, de fácil manejo, y gran efectividad en los
casos que tratamos habitualmente en nuestras consultas de oncología radioterápica.
Tratamiento analgésico
Tras dos meses de seguimiento con control del dolor dorsal el paciente empeora de la clínica dolorosa
confirmándose progresión en TAC Dorsal. Aumentamos la analgesia de base que tenia a Fentanilo 50
mcgr/72h, ibuprofeno 600 mg/8h, dexametasona 4mg/6h, fentanilo sublingual a dosis bajas de 100 mcg/ hasta
un máximo de 6 comprimidos al
día. Tras la administración de los
comprimidos de fentanilo
sublingual a los 30 minutos el
paciente no mejoraba e indicamos
que repitiera la misma dosis de
100, sin encontrar alivio del dolor
irruptivo incidental que se
desencadenaba de manera mas
acusada a los movimientos
mecánicos durante su higiene
personal. Aumentamos la dosis
de fentanilo transdérmico y
comenzamos con fentanilo
sublingual a dosis superiores de
200mcg/4-6h si los precisaba
llegando a alcanzar la
estabilización y control del dolor
con dosis de 300 mcg precisando
solo 2-3 tomas al día.
Situación actual
Actualmente el paciente está en seguimiento por los equipos de
soporte de cuidados paliativos, manteniendo un performance estatus de 3, control analgésico adecuado, con
plena información de su proceso oncológico desde que iniciamos sus tratamientos con radioterapia y aceptación de su pronóstico vital.
Conclusiones
1. El dolor irruptivo repercute de manera considerable en la calidad de vida de los pacientes con compresión
medular ya que estos tienen que ser movilizados para su integración social y familiar.
2. El tratamiento de los pacientes con compresión medular es multimodal (quimioterapia-radioterapia-analgesia
de tercer escalón-fármacos específicos para el dolor irruptivo-coadyuvantes).
3. El fentanilo sublingual es un fármaco de inicio de acción rápido, de fácil manejo, y gran efectividad en los
casos que tratamos habitualmente en nuestras consultas de oncología radioterápica.
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