sábado, 31 de agosto de 2013

DOLOR IRRUPTIVO EN PACIENTE CON CANCER DE PULMON ESTADIO IIIB QUE DESARROLLA COMPRESION MEDULAR


Dr. David Miguel Muñoz Carmona. 
Oncología Radioterápica, 
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva. 

Historia Clínica
Paciente de 78 años de edad, que se nos remite a consultas de Oncología Radioterápica tras ser estudiado por cuadro clínico de tos persistente y objetivarse en Radiografía de tórax una masa en pulmón derecho que tras estudio completo por Medicina Interna se diagnostica de un Carcinoma Pulmonar no escamoso T4N2M0 estadio IIIB. Con fecha de Junio de 2012 inicia tratamiento con quimioterapia esquema Carboplatino- Vinorelbina realizando un total de 4 ciclos pasando posteriormente a Radioterapia secuencial que se decidió con esquema paliativo en el seno del Comité de Tumores de Pulmón de nuestro hospital dado el ECOG del paciente y las comorbilidades .
Antecedentes familiares: Madre fallecida por AVC, padre fallecido SMD, 1 hijo con linfoma linfoblástico en remisión.
Antecedentes personales: Colecistectomía (litiasis);; hiperuricemia en tto. con Zyloric;; ulcus duodenal con melenas en dos ocasiones;; Tto. de erradicación Helicobacter Pilory;; Adenoma benigno de próstata en tto.;; pólipos en colon ;; HTA en tto. con ENALAPRIL-HIDROCLORORIAZIDA;; neumopatía intersticial leve;; IRC leve de varios años de evolución con aclaramiento normal desde hace 15 años.
Exploraciones y Pruebas complementarias:
Hemograma​: ​hemoglobina ​8​.​4​, ​plaquetas ​379​.​000​, ​leucocitos ​11​.​500 ​con ​78​% ​de neutrofilos​. ​Bioquimica​: ​Normal​.​ ​​RX de tórax​: ​Sin focos de condensación neumónica​.​ Imagen tumoración en LSD. Se realiza estudio diagnóstico completo con Fibrobroncoscopia y toma de biopsias, TAC tóraco- abdominal superior donde se establece la extensión de la enfermedad y estadio y PET llegándose al diagnóstico anatomo-patológico de alteraciones histomorfológicas propias de carcinoma de células escamosas T4N2M0 Estadio IIIB.
Evolución:
Realiza en primera instancia el tratamiento con quimioterapia comentado anteriormente, continua con radioterapia torácica paliativa hipofraccionada alcanzando una dosis de 39 Gy/300cGy/5 sesiones en la semana/ 13 sesiones en total, en la Unidad de Acelerador de Electrones, con técnica de planificación 3D, Sistema de Inmovilización con plano inclinado. Área Irradiada: Tumor primario localizado en Pulmón Dcho más la enfermedad macroscópica ganglionar en PET, técnica campo afecto “Involved Field”.
Medidas de control: DRR ortogonales semanales y Control de toxicidad clínica semanal en las que se objetivaron: Neumonitis G 2;; Esofagitis G 0;; Tos G 1;; Disnea G 2;; Neutropenia G 2;; Astenia G 2.
Si utilizas la imagen nombra la fuente Dr. DavidMuñoz Carmona©


A los dos meses de finalizado la irradiación torácica el paciente acude por cuadro de dolor dorsal que a la exploración se localizaba a nivel del segmento vertebral D9-D11, de semanas de evolución, que no controlaba con analgesia de primer escalón. Clínicamente se objetivaba dolor con un EVA de 8, debilidad bilateral de ambas extremidades inferiores, mas acusada en el MMII derecho, con espasticidad e hiperreflexia. No presentaba pérdida del control de esfínteres ni otros hallazgos exploratorios.

Solicitamos RNM Cérvico-Dorso-Lumbar ante la sospecha de compresión medular e instauramos analgesia de Tercer escalón con Fentanilo 25 mcgr/72h, ibuprofeno 600 mg/8h, dexametasona 4mg/8h, fentanilo sublingual para el dolor irruptivo iniciando a dosis bajas de 100 mcg/ hasta un máximo de 6 comprimidos al día.

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La RNM confirmó la sospecha de compresión medular a nivel D9-D10 y se inició planificación de tratamiento con Radioterapia paliativa administrando una dosis de 30 Gy/3Gy/10 sesiones.


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Comentario:
El dolor irruptivo repercute de manera considerable en la calidad de vida de los pacientes con compresión medular ya que estos tienen que ser movilizados para su integración social y familiar.
El tratamiento de los pacientes con compresión medular es multimodal (quimioterapia-radioterapia-analgesia de tercer escalón-fármacos específicos para el dolor irruptivo-coadyuvantes).
El fentanilo sublingual es un fármaco de inicio de acción rápido, de fácil manejo, y gran efectividad en los casos que tratamos habitualmente en nuestras consultas de oncología radioterápica.

Tratamiento analgésico
Tras dos meses de seguimiento con control del dolor dorsal el paciente empeora de la clínica dolorosa confirmándose progresión en TAC Dorsal. Aumentamos la analgesia de base que tenia a Fentanilo 50 mcgr/72h, ibuprofeno 600 mg/8h, dexametasona 4mg/6h, fentanilo sublingual a dosis bajas de 100 mcg/ hasta
un máximo de 6 comprimidos al día. Tras la administración de los comprimidos de fentanilo sublingual a los 30 minutos el paciente no mejoraba e indicamos que repitiera la misma dosis de 100, sin encontrar alivio del dolor irruptivo incidental que se desencadenaba de manera mas acusada a los movimientos mecánicos durante su higiene personal. Aumentamos la dosis de fentanilo transdérmico y comenzamos con fentanilo sublingual a dosis superiores de 200mcg/4-6h si los precisaba llegando a alcanzar la estabilización y control del dolor con dosis de 300 mcg precisando solo 2-3 tomas al día.
Situación actual
Actualmente el paciente está en seguimiento por los equipos de soporte de cuidados paliativos, manteniendo un performance estatus de 3, control analgésico adecuado, con plena información de su proceso oncológico desde que iniciamos sus tratamientos con radioterapia y aceptación de su pronóstico vital.
Conclusiones
1. El dolor irruptivo repercute de manera considerable en la calidad de vida de los pacientes con compresión medular ya que estos tienen que ser movilizados para su integración social y familiar.
2. El tratamiento de los pacientes con compresión medular es multimodal (quimioterapia-radioterapia-analgesia de tercer escalón-fármacos específicos para el dolor irruptivo-coadyuvantes).
   3. El fentanilo sublingual es un fármaco de inicio de acción rápido, de fácil manejo, y gran efectividad en los casos que tratamos habitualmente en nuestras consultas de oncología radioterápica. 

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