martes, 16 de octubre de 2012

Si os interesa, consultar la página dolorirruptivo.com


Dr. David M. Muñoz Carmonadavidmunoz.oncort@gmail.com
Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva
Antecedentes personales:

Paciente de 53 años de edad. Fumadora de 1 paq/día desde los 14 años.
Intervenciones quirúrgicas: Cirugía de Nevus en pierna izquierda. Amigdalectomizada.
Se diagnostica de Ca. de Pulmón de lóbulo superior derecho (tumor de Pancoast) T4N2M0 con contraindicación de intervención quirúrgica por confirmación de pN2 e infiltración medular vertebral cérvico-dorsal y parrilla costal.
Exploraciones y Pruebas complementarias:
Hemograma‎: ‎hemoglobina ‎8‎.‎4‎, ‎plaquetas ‎379‎.‎000‎, ‎leucocitos ‎11‎.‎500 ‎con ‎78‎% ‎de neutrofilos‎. ‎Bioquimica‎: ‎Normal‎.‎
TAC de cráneo‎:   dentro de la normalidad.‎‎RX de tórax‎: ‎Sin focos de condensación neumónica‎.‎ Imagen tumoración en LSD.
RMN columna Cérvico-dorsal y Tórax: se objetiva una tumoración de 10.5x7x5.5 cm que infiltra ampliamente los cuerpos vertebrales y arcos posteriores C7-D4 hasta el lado izquierdo. Datos coincidentes con el estudio de TAC tóraco-abdominal superior. Se realiza estudio diagnóstico completo con Fibrobroncoscopia y toma de biopsias y PET llegándose al diagnóstico anatomo-patológico de alteraciones histomorfológicas propias de carcinoma de células grandes.
Exploración física:
Buen estado general. Consciente-Orientada-Colaboradora. Bien hidratada-perfundida. Palidez cutáneo-mucosa. Auscultación cardiorespiratoria y exploración abdominal normal. Exploración neurológica: PINRLA. MOEC. Pares craneales conservados. Fuerza disminuida en Miembro superior Derecho 2/6. Reflejos osteotendinosos conservados. Miembros inferiores con movilidad y fuerza y sensitivo conservado. Resto sin hallazgos.
Dolor EVA 7 más acusado a la elevación del Miembro superior derecho. Que la paciente comenta como quemante y urente con hiperestesia. Lo localiza en el hombro derecho y en la región anterior del tórax, resaltando que el dolor es continuo durante todo el día, aumentando con el reposo por las noches.
Curso Clínico/Tratamiento aplicado:
La paciente en el día de la consulta tenía prescrito por el Servicio de Neumología:
Tramadol 200 mg/día;  ibuprofeno 600 mgr/8 h; omeprazol 20 mg/24h;
Inicia tratamiento con quimioradioterapia concomitante Noviembre del 2010. Esquema cisplatino-etopósido concomitante a radioterapia radical (3 ciclos).
El tratamiento con Radioterapia 3D conformada con micromultiláminas de Acelerador Lineal de Electrones y siguiendo las normas ICRU 62 se alcanzó una dosis de 60 Gy/2Gy fracción/5 sesiones a la semana/30 sesiones.
Modificamos la prescripción de medicación el día de la consulta debido al mal control del dolor y la situación de ansiedad y angustia vital que la paciente presentaba. Iniciamos fase de ajuste de tratamiento con Fentanilo 25 mcg/72 h para el dolor basal, retirando el tramadol que no estaba controlando la clínica. Incluimos en el tratamiento Fentanilo sublingual en comprimidos oral dispersables (Abstral®) a la dosis de 100 mcg/4 horas, comentado y explicando a la paciente que los tomara en los momentos de mayor dolor, anotándolos en un diario de dolor que facilitamos en nuestras consultas. Si el alivio del dolor era insuficiente en el periodo de 15-30 minutos tras su administración podría administrar un segundo comprimido de 100 mcg. Informamos que si no mejora del dolor administre un comprimido de 200 mcg siguiendo la misma pauta.
Prescribimos pregabalina 75 mg por las noches, durante tres noches para luego pasar a 75 mgr/12 h pues las características clínicas del dolor eran mixto asociado a un componente neuropático y el papel que este fármaco juega en el síndrome de ansiedad generalizada. Asociamos al tratamiento un antiemético y un laxante para prevenir los efectos secundarios de los fármacos de 3º escalón.
Como coadyuvante iniciamos tratamiento con Dexametasona a dosis de 4 mg/ 24 horas, tanto por su efecto antiinflamatorio-corticoideo como su efecto antianorexigeno.
Citamos regularmente durante el tratamiento quimioradioterápico precisando en varias ocasiones ajustes de dosis de los fármacos anteriormente prescritos.
La paciente falleció en el hospital con cuadro de compresión medular a la progresión del tumor, parapléjica, con dolor controlado en el curso de su enfermedad, bien informada de todos los tratamientos administrados y de su pronóstico tanto ella como su familia.
Comentario:
Ante cualquier paciente con dolor, de causa oncológica o no, debemos plantearnos la exhaustiva evaluación del mismo, plantear una analgesia de manera regular anticipándonos a la aparición del dolor, pensar siempre en los efectos secundarios derivados de los fármacos de tercer escalón, si es preciso usar fármacos coanalgésicos y por supuesto promover la adherencia terapéutica de nuestros pacientes planificando todos los detalles con una estrategia terapéutica adecuada, que incluye el control del dolor irruptivo con los fármacos que tenemos a nuestra disposición actualmente.
A todos los profesionales interesados en el dolor os aconsejo visitar la página dolorirruptivo.com

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