jueves, 19 de noviembre de 2009

APROXIMACION A LA IMPORTANCIA DEL GLIOBLASTOMA MULTIFORME

Aproximadamente el 50% de los 18.000 casos de tumor primario del sistema nervioso central cada año en los Estados Unidos son glioblastoma.
Factores de riesgo: Edad, radioterapia previa, neurofibromatosis, sindrome de Turcot, Li-Fraumeni
Sospecha diagnóstica – Deficits neurológicos focales, cefalea, convulsiones, sindrome de hipertensión endocraneana
Diagnóstico – Resonancia Magnética Contrastada cráneo o TAC de cráneo contrastado con biopsia. Se observa una región central necrótica con anillo de captación de contraste, edema vasogénico y efecto de masa.
Patología – Astrocitoma grado IV – Glioblastoma multiforme (necrosis, pseudopalisada, celularidad incrementada, proliferación endotelial, pleomorfismo, mitosis)
Estadificación: Corresponden a la clasificación de la OMS grado IV
Sobrevida mediana: 9-12 meses, 5% viven 5 años. A los 18 meses viven 50% en < 40 años, 20% en 40-60 años, 10% en > 60 años. La sobrevida a los 18 meses de 34% con índice de Karnofsky > 70 y 13% con menores índices.
Intención del tratamiento - Paliativo
Tratamiento Estándar
Manejo médico: Esteroides (idealmente dexametasona) con anticonvulsivantes (idealmente con monoagente).
Cirugía: Se recomienda practicar la resección tumoral más extensa posible (sin dejar secuelas neurológicas importantes) – citorreducción máxima. Las resecciones amplias disminuyen el efecto de masa, requerimientos esteroideos, y ayuda a establecer el diagnóstico

Radioterapia
La adición de radioterapia posterior a la cirugía es esencial e incrementa la sobrevida mediana de 14 a 36 semanas. Se recomienda una dosis de 6000 cGy distribuidos así: 4500 cGy al área de T2 afectada con un margen de 1-2 cm y un refuerzo de 1500 cGy al área de contraste del TAC con margen (Fracciones de 180-200 cGy diario)

Quimioterapia
El glioblastoma multiforme no es resecable en su totalidad y por lo tanto no se puede hablar de quimioterapia adyuvante. Los estudios con quimioterapia posterior a la cirugía y radioterapia con CARMUSTINA han demostrado un beneficio marginal con un incremento en la sobrevida a 18 meses del 10-15%, sin incremento en la sobrevida mediana, sobrevida a los 12 o 24 meses. En un estudio fase III reciente (Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al, the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor and Radiotherapy Groups and the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma N Engl J Med 2005 352: 987-996) la adición de temozolomida 75 mg/m2 cada día (7 días por semana) durante todo el curso de radioterapia (6000 cGy), seguida por 6 ciclos de temozolamida 150-200 mg/m2 cada día x5 días cada 28 días comparado con radioterapia sin quimioterapia. Los resultados muestran que la temozolamida incrementó la sobrevida mediana de 12.1 a 14.6 meses (Hazard Ratio de 0.63 a favor de temozolamida). La sobrevida a 2 años fue de 26% con temozolamida comparada con 10% sin quimioterapia.
Galletas de Carmustina (Gliadel) El depósido de gliadel en el lecho quirúrgico aumenta la sobrevida mediana de 23 semanas a 31 semanas. Otros estudios han demostrado que el una disminución del 24% en el riesgo de fallecer con el Gliadel con una sobrevida mediana que incrementó de 11.4 meses a 13.5 meses. El gliadel no está disponible en Colombia.

Manejo del Glioblastoma Recurrente
En pacientes seleccionados una reintervención quirúrgica disminuye los síntomas, mejora la calidad de vida e incrementa el desempeño. La radioterapia adicional se puede considerar. El uso de radiocirugía o braquiterapia o radioterapia interstiticial son estrategias que se pueden considerar en casos individuales.

Quimioterapia para enfermedad recurrente
En caso de progresión luego de quimiorradioterapia y temozolomida se recomienda Bevacizumab (anticuerpo monoclonal humanizado contra el factor de crecimiento vascular endotelial – VEGF) 10 mg/kg cada 2 semanas sólo o en combinación con irinotecán 340 mg/m2 cada semana por 4/6 semanas en pacientes que toman anticonvulsivantes, o 125 mg/m2 cada seana por 4/6 semanas en pacientes que no toman anticonvulsivantes (Kreisl TN, Kim L, Moore K, et al. Phase II Trial of Single-Agent Bevacizumab Followed by Bevacizumab Plus Irinotecan at Tumor Progression in Recurrent Glioblastoma. J Clin Oncol 2009 27: 740-745). Con Bevacizumab se obtiene una respuesta objetiva en 25% de los pacientes, con una duración de la respuesta mediana de aproximadamente 4 meses.

Referencias:
1. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al, the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor and Radiotherapy Groups and the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma N Engl J Med 2005 352: 987-996
2. Kreisl TN, Kim L, Moore K, et al. Phase II Trial of Single-Agent Bevacizumab Followed by Bevacizumab Plus Irinotecan at Tumor Progression in Recurrent Glioblastoma. J Clin Oncol 2009 27: 740-745.

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