¿Cuándo se desaconseja la mastectomía contralateral profiláctica?

Cuándo se desaconseja la mastectomía contralateral profiláctica

A las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama que tienen riesgo promedio se les debe disuadir de que se sometan a una mastectomía contralateral profiláctica pues la mayoría de ellas no obtendrán una ventaja oncológica, señala una nueva declaración de consenso de la American Society of Breast Surgeons.

La American Society of Breast Surgeons señala que está apoyando una declaración previa emitida por la campaña "Selección Prudente" del Consejo Estadounidense de Medicina Interna, la que afirma que las mujeres con cáncer en una sola mama no se debieran someter a mastectomía profiláctica, a menos que la mujer esté bien informada acerca de los riesgos inherentes a la mastectomía contralateral profiláctica y tome su decisión con base en hechos y no en el temor.

La declaración de consenso de la American Society of Breast Surgeons consta de dos partes. La primera describe el efecto que la mastectomía contralateral profiláctica tiene sobre resultados clínicos relevantes y que las pacientes podrían tener las indicaciones apropiadas para la mastectomía contralateral profiláctica. La segunda se refiere al sentir de las pacientes en torno a la mastectomía contralateral profiláctica. Ambas declaraciones de postura fueron publicadas el 28 de julio en la versión electrónica de Annals of Surgical Oncology.

"Después de charlar con muchas mujeres que a menudo desean asumir el control del mayor número de aspectos de este proceso, como asociación queremos asegurarnos de que las mujeres se percaten de que la mastectomía contralateral profiláctica no va a mejorar su sobrevida, que su riesgo de presentar cáncer en la otra mama es mucho más bajo que el que suponen y luego tratar de tranquilizarlas explicándoles que muy probablemente serán objeto de seguimiento estrecho y que si se detecta algo en la otra mama, se detectará en una etapa temprana", dijo a Medscape Noticias Médicas la Dra. Judy C. Boughey, profesora de cirugía, de la Clínica Mayo, en Rochester, Minnesota, quien es la autora principal del documento de postura de la American Society of Breast Surgeons.

"La cuestión realmente decisiva que se ha de plantear es: "¿Por qué la paciente piensa que requiere extirpación de la otra mama?' Y si dice, 'quiero hacer esto para tratar mi cáncer', entonces es necesario reorientarla y proporcionarle nueva información", añadió.

Del principal artículo de postura de la American Society of Breast Surgeons, la recomendación fundamental es la siguiente:

·       A las mujeres que tienen cáncer de mama unilateral con riesgo promedio se les ha de disuadir de que se sometan a mastectomía contralateral profiláctica.

·       Se ha de desalentar la mastectomía contralateral profiláctica en mujeres con un cáncer primario avanzado, en mujeres con alto riesgo de complicaciones quirúrgicas y en las que resultan negativas en las pruebas para BRCA, pese a tener un familiar que sea positivo para BRCA.

·       A los hombres con cáncer de mama, independientemente de su expresión de BRCA, también se les debe desalentar de someterse a la extirpación de la mama contralateral.

Justificación para las recomendaciones de la American Society of Breast Surgeons

Ante todo, el panel de consenso de la American Society of Breast Surgeons recomienda que se utilice un método conservador de la mama para quienes reúnen las indicaciones apropiadas y que se tome en cuenta que el empleo de la terapia prequirúrgica u otros enfoques aumenta las probabilidades de que una paciente se someta a mastectomía parcial cuando es posible.

"La mastectomía parcial es equivalente a la mastectomía radical en cuanto a la sobrevida y ha sido el tratamiento preferido para el cáncer de mama desde la declaración del National Cancer Institute en 1991", observa la Dra. Boughey y sus colaboradores

Y un incremento en el empleo de la mastectomía parcial puede disminuir las tasas de mastectomía contralateral profiláctica", añaden.

Sin embargo, la cuestión de la mastectomía contralateral profiláctica a menudo surge cuando las mujeres se deben someter o deben escoger someterse a mastectomía para el tratamiento de su cáncer de mama. En tales casos, la justificación de la mastectomía profiláctica depende del riesgo de presentación de cáncer de mama contralateral que tenga cada paciente.

La Dra. Boughey y sus colaboradores señalan que históricamente el riesgo absoluto de que los pacientes presenten un cáncer de mama contralateral fue aproximadamente 0,6% al año, pero la quimioterapia posquirúrgica, el tamoxifeno y los inhibidores de aromatasa han reducido este riesgo desde 0,2% hasta 0,5% por año.

Por otra parte, para los portadores conocidos de mutación en BRCA1/BRCA2, el riesgo de presentar un cáncer de mama contralateral es hasta de 40% a 10 años y el riesgo parece incrementarse con el tiempo.

En aquellas mujeres con diagnóstico de cáncer de mama a una edad temprana, así como aquellas con un importante antecedente familiar de cáncer de mama también tienen más riesgo de cáncer de mama contralateral, puntualizan los miembros del panel de consenso.

Sin embargo, como lo observan los miembros del panel en su documento de postura, en los estudios prospectivos no se ha evaluado la mastectomía profiláctica contralateral en los criterios de valoración de cáncer relevantes, de manera que se desconoce su efecto en la sobrevida.

Después de analizar la evidencia disponible, los miembros del panel llegaron a la conclusión de que la mastectomía contralateral profiláctica no parece mejorar la sobrevida, con la posible excepción de portadores de BRCA, en quienes puede ser útil la mastectomía contralateral profiláctica.

También es importante que la mastectomía contralateral profiláctica no protege 100% contra la aparición de cáncer de mama contralateral, un hecho que desvirtúa su propósito, añaden.

Riesgos quirúrgicos con la mastectomía contralateral profiláctica

Las mujeres que consideren la mastectomía contralateral profiláctica también deben tener presente que el procedimiento conlleva un riesgo no insignificante de efectos adversos, entre ellos, la disminución permanente de la sensibilidad de la piel en el tórax.

"Se ha demostrado que la mastectomía contralateral profiláctica incrementa al doble la tasa de complicaciones en comparación con la mastectomía unilateral, independientemente de si se lleva o no a cabo la reconstrucción, y ocurren complicaciones casi con la misma frecuencia en el lado afectado que en el profiláctico", señalan la Dr. Boughey y sus colaboradores.

La mastectomía contralateral profiláctica también puede afectar de manera adversa los desenlaces del cáncer en pacientes que nunca estuvieron destinados a presentar un cáncer de mama contralateral, añade, y aquellas pacientes que se someten a procedimientos de cirugía reconstructiva de ambas mamas han informado que los resultados estéticos, la sensación reducida y la sensación de hormigueo fueron peores que lo esperado.

Ha sido la experiencia personal de la Dra. Boughey que el deseo por la simetría de las mamas reconstruidas es un factor clave que motiva a una mujer a optar por la mastectomía contralateral profiláctica.

Explicó: "Sobre todo si las mujeres se van a someter a reconstrucción, a menudo desean tener un par reconstruido"

Esto depende del tamaño de la mama, de manera que si una mujer tiene mamas caídas relativamente más grandes y se somete a mastectomía en el lado del cáncer con una reconstrucción a base de implante, tendrá una mama 'erguida' en un lado y 'caída' en el otro, y entonces procurará someterse a una mastopexia en el lado con ptosis, lo que significa que necesitará otra intervención quirúrgica", añadió la Dra. Boughey.

Así que las mujeres dicen,'¿No sería simplemente mejor extirparse ambas mamas y reconstruirlas, y tener un par que concuerde?' sobre todo ahora que los cirujanos de mama están realizando cada vez más procedimientos que conservan el pezón, de modo que las mujeres pueden mantener su propia piel y conservar el complejo pezón-aréola en el lado profiláctico y, en algunos casos, en los dos lados", dijo.

"Así que sienten que esta es una buena opción para ellas", comenta la Dra. Boughey.

"No estoy en una campaña para que las mujeres nunca se extirpen la otra mama", hizo hincapié la Dra. Boughey.

"La American Society of Breast Surgeons cree firmemente en la toma de decisión compartida, y si una mujer dice: 'Me doy cuenta que no tengo que hacerlo, que no es necesario desde el punto de vista médico, sé que no tengo un alto riesgo de presentar cáncer en la otra mama, pero he pensado muy bien esto y para mí, es la mejor cosa que puedo hacer', entonces no voy a modificar la opinión de esa mujer", agregó.

Lo importante es proporcionar la información más completa a la paciente y hacer una toma de decisiones compartida, esto es lo que esperamos que logren estos artículos de postura

Perspectiva del riesgo

Desde la perspectiva del riesgo, la mastectomía contralateral profiláctica es apropiada sobre todo en quienes tienen más alto riesgo de cáncer de mama contralateral, como las personas con una mutación en BRCA1/BRCA2 o un riesgo de por vida para cáncer de mama de más del 25%, principalmente debido a un antecedente familiar o un antecedente de radiación en torax por linfoma antes de los 30 años de edad.

Algunos pacientes también podrían considerarse para la mastectomía contralateral profiláctica, aun cuando tengan menos riesgo de cáncer de mama contralateral, añaden los miembros del panel. Estos pacientes podrían ser, por ejemplo, los que son portadores de un gen diferente a la mutación de BRCA que podría incrementar su riesgo de cáncer de mama contralateral, aun cuando este riesgo en la actualidad no está bien definido.

Otros motivos para considerar la mastectomía contralateral profiláctica son los siguientes:

·       Limitar las necesidades de vigilancia de la mama contralateral

·       Controlar la aversión al riesgo

·       Tratar la ansiedad extrema

Consejos fundamentales para la asesoría 

En el segundo documento de postura, que describe el sentir de las mujeres en torno a la mastectomía contralateral profiláctica, los miembros del grupo de consenso recopilaron un patrón de información que recomiendan a los médicos utilizar en su charla con toda paciente con riesgo promedio que esté considerando la mastectomía contralateral profiláctica.

Los consejos para asesoría fundamentales de estos miembros son los siguientes:

·       Para la mayoría de las mujeres, el riesgo estimado de cáncer de mama contralateral es del 2% al 6% en los siguientes 10 años. Esto significa que tienen una probabilidad del 94% a 98% de no sufrir cáncer en la mama opuesta en los próximos 10 años o más.

·       La mastectomía contralateral profiláctica no protege 100% contra el cáncer que se forma en la mama contralateral.

·       La mastectomía contralateral profiláctica no mejorará la tasa de curación del cáncer documentado.

·       La mastectomía contralateral profiláctica no reducirá el riesgo de que se vuelva a presentar cáncer en la mama con cáncer documentado.

·       La mastectomía contralateral profiláctica no disminuirá la necesidad de otros tratamientos de cáncer para el cáncer documentado (terapia posquirúrgica), si es necesario.

·       El riesgo de complicaciones quirúrgicas en la herida quirúrgica (como hemorragia, infección, complicaciones de la cicatrización y dolor crónico) es aproximadamente el doble de alto cuando se lleva a cabo la mastectomía contralateral profiláctica.

·       La mastectomía contralateral profiláctica da lugar a disminución permanente de sensibilidad de la piel de la pared torácica (y del pezón, si se conserva).

·       La mastectomía contralateral profiláctica con reconstrucción dará lugar a un aumento en el número de operaciones.

·       Las complicaciones por mastectomía contralateral profiláctica pueden retrasar el tratamiento del cáncer documentado, incluida la quimioterapia y la radioterapia que pueden recomendarse después de la intervención quirúrgica.

·       La mastectomía contralateral profiláctica puede tener una repercusión negativa en el bienestar físico, emocional y sexual. Aproximadamente 10% de las mujeres se arrepienten de su decisión para someterse a mastectomía contralateral profiláctica.

·       No será posible la lactancia materna después de la mastectomía contralateral profiláctica.