Cuándo se desaconseja la mastectomía
contralateral profiláctica
A
las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama que tienen riesgo promedio se les
debe disuadir de que se sometan a una mastectomía contralateral profiláctica
pues la mayoría de ellas no obtendrán una ventaja oncológica, señala una nueva
declaración de consenso de la American Society of Breast Surgeons.
La American
Society of Breast Surgeons señala
que está apoyando una declaración previa emitida por la campaña "Selección
Prudente" del Consejo Estadounidense de Medicina Interna, la que afirma
que las mujeres con cáncer en una sola mama no se debieran someter a
mastectomía profiláctica, a menos que la mujer esté bien informada acerca de
los riesgos inherentes a la mastectomía contralateral profiláctica y tome su
decisión con base en hechos y no en el temor.
La
declaración de consenso de la American Society of Breast Surgeons consta de dos partes. La primera
describe el efecto que la mastectomía contralateral profiláctica tiene sobre
resultados clínicos relevantes y que las pacientes podrían tener las
indicaciones apropiadas para la mastectomía contralateral profiláctica. La segunda se refiere al sentir de las pacientes
en torno a la mastectomía contralateral profiláctica. Ambas declaraciones de
postura fueron publicadas el 28 de julio en la versión electrónica de Annals of Surgical Oncology.
"Después
de charlar con muchas mujeres que a menudo desean asumir el control del mayor
número de aspectos de este proceso, como asociación queremos asegurarnos de que
las mujeres se percaten de que la mastectomía contralateral profiláctica no va
a mejorar su sobrevida, que su riesgo de presentar cáncer en la otra mama es
mucho más bajo que el que suponen y luego tratar de tranquilizarlas
explicándoles que muy probablemente serán objeto de seguimiento estrecho y que
si se detecta algo en la otra mama, se detectará en una etapa temprana",
dijo a Medscape Noticias Médicas la Dra. Judy C. Boughey, profesora de
cirugía, de la Clínica Mayo, en Rochester, Minnesota, quien es la autora
principal del documento de postura de la American Society of Breast Surgeons.
"La
cuestión realmente decisiva que se ha de plantear es: "¿Por qué la
paciente piensa que requiere extirpación de la otra mama?' Y si dice, 'quiero
hacer esto para tratar mi cáncer', entonces es necesario reorientarla y
proporcionarle nueva información", añadió.
Del
principal artículo de postura de la American
Society of Breast Surgeons, la recomendación fundamental es la
siguiente:
·
A las mujeres que tienen cáncer de mama unilateral con riesgo
promedio se les ha de disuadir de que se sometan a mastectomía contralateral
profiláctica.
·
Se ha de desalentar la mastectomía contralateral profiláctica en
mujeres con un cáncer primario avanzado, en mujeres con alto riesgo de
complicaciones quirúrgicas y en las que resultan negativas en las pruebas para
BRCA, pese a tener un familiar que sea positivo para BRCA.
·
A los hombres con cáncer de mama, independientemente de su
expresión de BRCA, también se les debe desalentar de someterse a la extirpación
de la mama contralateral.
Justificación para las recomendaciones de la American
Society of Breast Surgeons
Ante
todo, el panel de consenso de la American Society of Breast Surgeons recomienda que se utilice un
método conservador de la mama para quienes reúnen las indicaciones apropiadas y
que se tome en cuenta que el empleo de la terapia prequirúrgica u otros
enfoques aumenta las probabilidades de que una paciente se someta a mastectomía
parcial cuando es posible.
"La
mastectomía parcial es equivalente a la mastectomía radical en cuanto a la
sobrevida y ha sido el tratamiento preferido para el cáncer de mama desde la
declaración del National Cancer Institute en 1991", observa la Dra. Boughey
y sus colaboradores
Y un incremento en el empleo de la mastectomía parcial puede
disminuir las tasas de mastectomía contralateral profiláctica", añaden.
Sin embargo, la cuestión de la mastectomía contralateral
profiláctica a menudo surge cuando las mujeres se deben someter o deben escoger
someterse a mastectomía para el tratamiento de su cáncer de mama. En tales
casos, la justificación de la mastectomía profiláctica depende del riesgo de
presentación de cáncer de mama contralateral que tenga cada paciente.
La Dra. Boughey y sus colaboradores señalan que históricamente
el riesgo absoluto de que los pacientes presenten un cáncer de mama
contralateral fue aproximadamente 0,6% al año, pero la quimioterapia
posquirúrgica, el tamoxifeno y los inhibidores de aromatasa han reducido este
riesgo desde 0,2% hasta 0,5% por año.
Por otra parte, para los portadores conocidos de mutación en BRCA1/BRCA2,
el riesgo de presentar un cáncer de mama contralateral es hasta de 40% a 10
años y el riesgo parece incrementarse con el tiempo.
En aquellas mujeres con diagnóstico de cáncer de mama a una edad
temprana, así como aquellas con un importante antecedente familiar de cáncer de
mama también tienen más riesgo de cáncer de mama contralateral, puntualizan los
miembros del panel de consenso.
Sin embargo, como lo observan los miembros del panel en su
documento de postura, en los estudios prospectivos no se ha evaluado la
mastectomía profiláctica contralateral en los criterios de valoración de cáncer
relevantes, de manera que se desconoce su efecto en la sobrevida.
Después de analizar la evidencia disponible, los miembros del
panel llegaron a la conclusión de que la mastectomía contralateral profiláctica
no parece mejorar la sobrevida, con la posible excepción de portadores de BRCA,
en quienes puede ser útil la mastectomía contralateral profiláctica.
También es importante que la mastectomía contralateral
profiláctica no protege 100% contra la aparición de cáncer de mama contralateral,
un hecho que desvirtúa su propósito, añaden.
Riesgos quirúrgicos con la mastectomía contralateral
profiláctica
Las mujeres que consideren la mastectomía contralateral
profiláctica también deben tener presente que el procedimiento conlleva un
riesgo no insignificante de efectos adversos, entre ellos, la disminución
permanente de la sensibilidad de la piel en el tórax.
"Se ha demostrado que la mastectomía contralateral
profiláctica incrementa al doble la tasa de complicaciones en comparación con
la mastectomía unilateral, independientemente de si se lleva o no a cabo la
reconstrucción, y ocurren complicaciones casi con la misma frecuencia en el
lado afectado que en el profiláctico", señalan la Dr. Boughey y sus
colaboradores.
La mastectomía contralateral profiláctica también puede afectar
de manera adversa los desenlaces del cáncer en pacientes que nunca estuvieron
destinados a presentar un cáncer de mama contralateral, añade, y aquellas
pacientes que se someten a procedimientos de cirugía reconstructiva de ambas
mamas han informado que los resultados estéticos, la sensación reducida y la
sensación de hormigueo fueron peores que lo esperado.
Ha sido la experiencia personal de la Dra. Boughey que el deseo
por la simetría de las mamas reconstruidas es un factor clave que motiva a una
mujer a optar por la mastectomía contralateral profiláctica.
Explicó: "Sobre todo si las mujeres se van a someter a
reconstrucción, a menudo desean tener un par reconstruido"
Esto depende del tamaño de la mama, de manera que si una mujer
tiene mamas caídas relativamente más grandes y se somete a mastectomía en el
lado del cáncer con una reconstrucción a base de implante, tendrá una mama
'erguida' en un lado y 'caída' en el otro, y entonces procurará someterse a una
mastopexia en el lado con ptosis, lo que significa que necesitará otra
intervención quirúrgica", añadió la Dra. Boughey.
Así que las mujeres dicen,'¿No sería
simplemente mejor extirparse ambas mamas y reconstruirlas, y tener un par que
concuerde?' sobre todo
ahora que los cirujanos de mama están realizando cada vez más procedimientos
que conservan el pezón, de modo que las mujeres pueden mantener su propia piel
y conservar el complejo pezón-aréola en el lado profiláctico y, en algunos casos,
en los dos lados", dijo.
"Así que sienten que esta es una buena opción para
ellas", comenta la Dra. Boughey.
"No estoy en una campaña para que las mujeres nunca se
extirpen la otra mama", hizo hincapié la Dra. Boughey.
"La American Society of Breast Surgeons cree
firmemente en la toma de decisión compartida, y si una mujer dice: 'Me doy
cuenta que no tengo que hacerlo, que no es necesario desde el punto de vista
médico, sé que no tengo un alto riesgo de presentar cáncer en la otra mama,
pero he pensado muy bien esto y para mí, es la mejor cosa que puedo hacer',
entonces no voy a modificar la opinión de esa mujer", agregó.
Lo importante es proporcionar la información
más completa a la paciente y hacer una toma de decisiones compartida, esto es
lo que esperamos que logren estos artículos de postura
Perspectiva del riesgo
Desde la perspectiva del riesgo, la mastectomía contralateral
profiláctica es apropiada sobre todo en quienes tienen más alto riesgo de
cáncer de mama contralateral, como las personas con una mutación en BRCA1/BRCA2 o
un riesgo de por vida para cáncer de mama de más del 25%, principalmente debido
a un antecedente familiar o un antecedente de radiación en torax por linfoma
antes de los 30 años de edad.
Algunos pacientes también podrían considerarse para la
mastectomía contralateral profiláctica, aun cuando tengan menos riesgo de
cáncer de mama contralateral, añaden los miembros del panel. Estos pacientes
podrían ser, por ejemplo, los que son portadores de un gen diferente a la
mutación de BRCA que podría incrementar su riesgo de cáncer de
mama contralateral, aun cuando este riesgo en la actualidad no está bien
definido.
Otros motivos para considerar la mastectomía contralateral
profiláctica son los siguientes:
· Limitar las necesidades de vigilancia
de la mama contralateral
· Controlar la aversión al riesgo
· Tratar la ansiedad extrema
Consejos fundamentales para la asesoría
En el segundo documento de postura, que describe el
sentir de las mujeres en torno a la mastectomía contralateral profiláctica, los
miembros del grupo de consenso recopilaron un patrón de información que
recomiendan a los médicos utilizar en su charla con toda paciente con riesgo
promedio que esté considerando la mastectomía contralateral profiláctica.
Los consejos para asesoría fundamentales de estos miembros son
los siguientes:
· Para la mayoría de las mujeres, el
riesgo estimado de cáncer de mama contralateral es del 2% al 6% en los
siguientes 10 años. Esto significa que tienen una probabilidad del 94% a 98% de
no sufrir cáncer en la mama opuesta en los próximos 10 años o más.
· La mastectomía contralateral
profiláctica no protege 100% contra el cáncer que se forma en la mama
contralateral.
· La mastectomía contralateral
profiláctica no mejorará la tasa de curación del cáncer documentado.
· La mastectomía contralateral
profiláctica no reducirá el riesgo de que se vuelva a presentar cáncer en la
mama con cáncer documentado.
· La mastectomía contralateral
profiláctica no disminuirá la necesidad de otros tratamientos de cáncer para el
cáncer documentado (terapia posquirúrgica), si es necesario.
· El riesgo de complicaciones quirúrgicas
en la herida quirúrgica (como hemorragia, infección, complicaciones de la
cicatrización y dolor crónico) es aproximadamente el doble de alto cuando se
lleva a cabo la mastectomía contralateral profiláctica.
· La mastectomía contralateral
profiláctica da lugar a disminución permanente de sensibilidad de la piel de la
pared torácica (y del pezón, si se conserva).
· La mastectomía contralateral profiláctica
con reconstrucción dará lugar a un aumento en el número de operaciones.
· Las complicaciones por mastectomía
contralateral profiláctica pueden retrasar el tratamiento del cáncer
documentado, incluida la quimioterapia y la radioterapia que pueden recomendarse
después de la intervención quirúrgica.
· La mastectomía contralateral
profiláctica puede tener una repercusión negativa en el bienestar físico,
emocional y sexual. Aproximadamente 10% de las mujeres se arrepienten de su
decisión para someterse a mastectomía contralateral profiláctica.
· No será posible la lactancia materna
después de la mastectomía contralateral profiláctica.
