I Curso de Oncología Clínica Básica para Atención Primaria
“I Curso de Oncología Clínica Básica para Atención Primaria”
RADIOTERAPIA
BASES. AVANCES EN RADIOTERAPIA
Autores
Dr. David Miguel Muñoz Carmona
Facultativo Especialista de Área de Oncología Radioterápica
Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva)
davidmunoz.oncort@gmail.com
INTRODUCCIÓN
La Oncología Radioterápica es la especialidad médica que utiliza las radiaciones ionizantes para el tratamiento de las enfermedades oncológicas, por lo que es una especialidad clínica encargada tanto del diagnóstico, evaluación clínica y terapéutica del enfermo oncológico, usando como tratamiento fundamental las radiaciones ionizantes, valorando el uso de otros tratamientos relacionados tanto con los síntomas derivados de la propia enfermedad oncológica como de la iatrogénica que provocan los tratamiento oncológicos (1).
La siguiente pregunta que nos podríamos plantear sería averiguar cuál es el ámbito de aplicación y uso de las radiaciones ionizantes, y aunque se trata de una especialidad médica, tiene un ámbito específico de actividad quirúrgica, dedicándose al estudio y tratamiento de la enfermedad neoplásica, y sin lugar a dudas a la investigación y la docencia en oncología. Al basarnos en el tratamiento con radiaciones ionizantes es fundamental el conocimiento de la física de las radiaciones y de la Radiobiología (efectos biológicos de las Radiaciones Ionizantes al interaccionar con los tejidos). Por todo esto se deduce que la Oncología Radioterápica tiene un papel fundamental en el estudio, diagnóstico y tratamiento multidisciplinar del paciente oncológico en todas sus dimensiones bio-psico-social.
Los conocimientos de oncología clínica, radiobiología y la radiofísica son las áreas de conocimiento que conforman las bases científicas de la radioterapia (2). Distintas publicaciones analizan el porcentaje de pacientes que reciben diferentes modalidades de tratamientos oncológicos, resultando que hasta el 60% de los pacientes oncológicos reciben Radioterapia, de éstos, el 25% de los pacientes se tratan con intención radical, el 45% se tratan con intencion complementaria a otro tratamiento oncológico, y hasta un 30% la intención del tratamiento fue paliativa. En otras series, el tratamiento paliativo con radioterapia supone por encima de 40% de los pacientes, debido a que la paliación de síntomas con radioterapia es un tratamiento muy efectivo (3).
Con el tratamiento radioterápico pretendemos irradiar la zona tumoral afecta a las dosis máximas permisibles, para obtener la erradicación del tumor en el mejor de los casos, la disminución del tamaño tumoral en otros, o el control de síntomas que provoca el tumor en irradiaciones paliativas. Siempre se evita la irradiación de los órganos sanos, llamados por los oncólogos radioterápicos los órganos de riesgo u órganos críticos. Cuando los oncólogos radioterápicos hablamos de Planificación del tratamiento, nos referimos a elegir un volumen de irradiación determinado en cada caso en particular, de ese paciente concreto, considerando la dosis que vamos a administrar tanto al tumor como a las áreas subclínicas de diseminación tumoral, el empleo de quimioterapias que se hayan administrado de manera neoadyuvante, o se estén administrando durante la radioterapia (quimioterapia concomitante), que sin duda van a influir en el tratamiento que nosotros administremos. De igual manera en esta Planificación del Tratamiento Radioterápico nos basaremos en la anatomía del propio paciente, es decir, el tratamiento está personalizado, adaptado a cada paciente, a través de las modernas técnicas de imagen (TAC, RNM, PET-TAC, etc).
Sin lugar a dudas, el avance de la Oncología Radioterápica como técnica terapéutica oncológica se ha desarrollado espectacularmente en los últimos años de la mano del avance de la aparición de los modernos Aceleradores Lineales de Electrones, máquinas que superaron a los buenos resultados terapéuticos obtenidos por las Unidades de Cobalto 60, de la misma manera que actualmente se utilizan técnicas como son la Radioterapia Intraoperatoria, la Radioterapia esterotáxica fraccionada, la Radiocirugía, la Tomoterapia, los sistemas de modulación de intensidad de dosis (IMRT), de los que hablaremos durante la exposición de este tema, de tal forma que todos podamos entender y nos acerquemos al conocimiento general de las grandes posibilidades que la Oncología Radioterápica puede ofrecer a la curación y a la paliación de los pacientes oncológicos.
1. BASES FÍSICAS DE LA ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA. MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS RADIACIONES IONIZANTES.
La Oncología Radioterápica usa las Radiaciones Ionizantes como base de la terapéutica sobre el volumen tumoral. Las Radiaciones Ionizantes se producen por descomposición de un isótopo radiactivo (rayos γ) de manera natural o bien de manera artificial en los Aceleradores Lineales de electrones.
Los Aceleradores Lineales de electrones liberan energía al colisionar los electrones con un metal de elevado número atómico (rayos X). Cuando los Rayos γ o bien los Rayos X (fotones de alta energía) interaccionan con la materia (tejido tumoral o bien tejido sano) realizan la acción antitumoral de las radiaciones ionizantes. Los mecanismos de interacción con la materia de éstos fotones de alta energía pueden ser de dos formas diferentes:
1.1. Mecanismo de Acción Directa.
- Los fotones inciden en la materia y transfieren su energía a los electrones que orbitan alrededor de los átomos constituyentes de las moléculas celulares motivando la expulsión de estos electrones y la formación simultánea de fotones secundarios, se desestabiliza la molécula biológica produciéndose cambios químicos. Se liberan electrones y los fotones secundarios generados pueden interaccionar con otras moléculas biológicas desencadenado una reacción en cadena.
1.2. Mecanismo de Acción Indirecta.
- Es el mecanismo de acción de mayor responsabilidad en los efectos de las radiaciones ionizantes sobre la materia.
- Las radiaciones ionizantes interaccionan con las moléculas de H2O intracelular y se produce la radiolisis de las mismas dando lugar a radicales libres iónicos como radicales hidroxilo (OH·), radicales superóxido (O2·), átomos de hidrógeno (H·) y electrones activos. Se inicia una cascada de reacciones químicas que afectan a las moléculas vecinas produciendo el daño biológico.
- De la misma manera se forma peróxido de hidrógeno (H2O2) que da lugar a la liberación de oxígeno cargado que se comporta de manera similar a la cascada de radicales libres.
Figura 1 a,b,c representación de los efectos de la Radioterpia sobre la célula.
Una vez que la Radiación Ionizante actúa sobre las proteínas y las enzimas celulares y se altera el microambiente celular, la célula podrá o no continuar con su actividad siempre y cuando su ADN no se haya alterado, tal como se objetiva en las imágenes anteriores. Es por lo que el daño celular al ADN de la célula tumoral y la capacidad de la célula tumoral de repararlo o no es lo que determinará la eficacia o no de la radioterapia en el control tumoral.
A nivel molecular del DNA: Se producirán rupturas simples del ADN, se producirán rupturas dobles del ADN y alteración/es en la secuencia de Bases Nitrogenadas.
Todas las alteraciones anteriormente expuestas producirán muerte celular inducida por las radiaciones ionizantes y la incapacidad de la célula para dividirse en un microambiente celular alterado lo que provocará una muerte celular diferida o apoptosis, por las alteraciones cromosómicas producidas durante el ciclo celular. La apoptosis consiste en la división del ADN por enzimas endonucleasas originando condensación y segmentación de la cromatina, colapso nuclear y formación de cuerpos apoptóticos que son eliminados por los macrófagos. El deterioro en el funcionamiento celular será directamente proporcional a la cuantía del daño recibido. El número de lesiones inducidas por la radiación ionizante dependerá de la dosis total administrada y de la tasa de dosis (velocidad a la que se administra la radiación).
2. CLASIFICACIÓN DE LA RADIOTERAPIA SEGÚN SU FINALIDAD CLÍNICA.
Diariamente los Oncólogos Radioterápicos decidimos el tipo de tratamiento con radioterapia atendiendo a una serie de características, entre las cuales se encuentran la indicación que tenga la radioterapia, el tiempo de la irradiación o la modalidad de radioterapia que vayamos a utilizar. Atendiendo a la finalidad de la radioterapia existen 4 indicaciones (4).
2.1. La Radioterapia Radical
Es la que utilizamos cuando buscamos una finalidad curativa ya sea como tratamiento oncológico único o asociado a otros tratamientos oncológicos. Nuestro objetivo es la curación del paciente y la preservación de la funcionalidad del órgano afecto (5). Sirvan de ejemplos tumores de piel, tumores de cabeza y cuello, tumores de próstata, tumores del área ginecológica, enfermedad de Hodgkin, etc.
2.2. La Radioterapia Adyuvante o complementaria
Es la que usamos cuando va asociada a otro tratamiento primario como la cirugía y/o quimioterapia. La usamos para mejorar el control local de la enfermedad y disminuir el riesgo de recaída local. El objetivo es erradicar los restos tumorales subclínicos tras el tratamiento quirúrgico o quimioterápico. La radioterapia adyuvante, a su vez, puede ser radioterapia preoperatoria, radioterapia postoperatoria, intraoperatoria, radioterapia concomitante.
- Radioterapia preoperatoria: está indicada cuando pretendemos una reducción tumoral previa a la intervención quirúrgica para conseguir una mayor resecabilidad con una menor toxicidad quirúrgica. Tomemos como ejemplo los resultados superiores de la radioterapia preoperatoria frente a la cirugía exclusiva en los carcinomas de recto (6).
- Radioterapia Postoperatoria: es la indicada tras la intervención quirúrgica en aquellos tumores que tienen alto riesgo de recidiva locorregional, sea el caso de márgenes quirúrgicos con tumor o con enfermedad residual o para evitar cirugía altamente agresivas en tumores avanzados. El ejemplo mas importante es el uso de la cirugía conservadora en el cáncer de mama (7). Otros ejemplos podemos observarlos en la tabla siguiente en la que según distintas localizaciones tumorales podemos observar la influencia que aporta la radioterapia postoperatoria al control locorregional y a la supervivencia. (tomada de distintos autores).
Tabla 1: Indicaciones de la Radioterapia y eficacia.
- Radioterapia Intraoperatoria: es la administración de radioterapia durante el acto quirúrgico, usando una sola dosis alta sobre el lecho tumoral. Indicado en tumores de abdomen, sarcomas retroperitoneales, etc (8).
- Radioterapia-quimioterapia concomitantes: se pretende el sinergismo entre las dos armas terapéuticas como son la radioterapia y la quimioterapia, aumentando el índice terapéutico, aumentando la supervivencia del paciente y el control locorregional. Son ejemplos significativos en el cáncer de pulmón, donde queda demostrado que la concomitancia de los dos tratamientos es superior en cuanto a supervivencia que administrar primero un tratamiento y después el otro. Igualmente ocurre en cáncer de cabeza y cuello, cáncer de esófago, carcinoma de cervix.
Tabla2: Sobre Estudios fase II-III de comparación de radioquimioterapia concomitante y secuencial en el cáncer de pulmón donde se objetiva claramente el beneficio de la radioterapia concomitante frente a la secuencial (8,9,10,11,12).
2.3. Radioterapia Profiláctica
- Es la utilizada sobre una zona anatómica con alto riesgo de metástasis. El ejemplo más característico es la irradiación craneal profiláctica en el carcinoma microcítico de pulmón tanto en la enfermedad localizada como en la enfermedad extensa, como podemos deducir de la tabla adjunta (14).
Tabla 3: Beneficio de la RT holocraneo en microcítico. Tomado de N Eng J Med 2007;357:664
2.4. La Radioterapia Paliativa
- Se utiliza cuando pretendemos controlar síntomas derivados del tumor, el objetivo primario de la curación cambia para pasar a obtener un buen control de síntomas en pacientes paliativos. El número aproximado de pacientes que son sometidos a radioterapia paliativa alcanza una cifra que oscila ente el 30% al 40%, pero los beneficios son claros en estos pacientes en cuanto al control de síntomas, alcanzando una mejoría hasta el 75% de los pacientes tratados con esta intencionalidad. La Radioterapia paliativa está indicada en control del dolor, control del sangrado (hemoptisis, hematuria, etc) control de síntomas neurológicos (metástasis cerebrales, compresión medular, etc), disnea en cáncer de pulmón, entre otras (15,16,17).
3. CLASIFICACIÓN DE LA RADIOTERAPIA SEGÚN SU FORMA DE APLICACIÓN.
Si atendemos a la modalidad de la Radioterapia, según su forma de aplicación, podemos hablar de 2 grandes tipos de Radioterapia: Radioterapia Externa o Teleterapia y Braquiterapia o Curiterapia.
3.1. Radioterapia Externa o Teleterapia:
Como su nombre dice es la que administramos con un utillaje a distancia del paciente. La distancia es desde centímetros a un metro de la zona a tratar.
El utillaje o equipos que utilizamos son:
- Aparatos de Ortovoltaje o Kilovoltaje: son unidades con tubos de rayos X con tensiones que oscilan entre 30-400 kV. Se usaban en tumores superficiales de piel y hoy están casi en desuso por la baja penetrabilidad en los tejidos y la aparición de nuevas tecnologías.
- Unidades de Telecobaltoterapia: aparecen en 1951 y consisten en un equipo formado por un isótopo radioactivo alojado en el cabezal de la unidad que emite radiación. Normalmente el isótopo es el cobalto 60. Emiten rayos g con energías de 1,17 y 1,33 MeV. Hasta la actualidad estaba en uso, hoy en día la tendencia es a la sustitución por unidades de aceleradores de partículas, porque genera residuos radiactivos (la fuente de Cobalto debe ser reemplazada cada 5 años). Podía utilizarse en casi todos los tipos de tumores, especialmente en cánceres de mama y tumores de cabeza y cuello.
- Aceleradores lineales de partículas: son equipos que generan la radiación (electrones o fotones). El acelerador lineal produce y acelera los electrones a través de ondas electromagnéticas, o bien producen fotones tras chocar contra una placa de tungsteno. Tienen una amplia gama de uso en todos los tumores desde tumores superficiales de piel (tratamiento con electrones) hasta tumores intratorácidos, del SNC, intraabdominales, (tratamiento con fotones) etc. Son los equipos con los que cuentan la mayoría de los Servicios de Oncología Radioterápica de España.
3.2. Braquiterapia o Curiterapia:
- Es la técnica de Radioterapia en la que empleamos isótopos radiactivos directamente en contacto con el tejido tumoral, dentro del tumor o en el interior de cavidades del organismo. Es en esa zona donde se coloca la fuente de irradiación (iridio-192, Cesio-137, cobalto 60).
Las distintas modalidades de Braquiterapia empleadas en Oncología Radioterápica son:
- Braquiterapia intersticial: cuando la fuente radiactiva atraviesa la piel. Usada en tumores de labio, orofaringe, cavidad oral, mama, piel, vulva, sarcomas de partes blandas.
- Braquiterapia endocavitaria: cuando la fuente radiactiva está en la proximidad al tumor. Usada en tumores ginecológicos y urológicos.
4. FASES Y METODOLOGÍA DEL TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA.
Me gustaría resaltar, que hoy por hoy, la radioterapia supone un método terapéutico en oncología de los más importantes para alcanzar el control tumoral. Distintas series nos comunican que alrededor del 45% de los pacientes que padecen enfermedades neoplásicas pueden llegar a curarse con los métodos actuales de tratamiento. La contribución a la curación podría establecerse según las modalidades terapéuticas en la que la cirugía curaría al 22%, la radioterapia al 12%, la quimioterapia al 2%, las terapias combinadas entre ambas el 14%. Todo esto nos orienta a que más de la mitad de los pacientes oncológicos precisan del tratamiento con radioterapia en sus fases iniciales y que el 15% precisarán de tratamientos radioterápicos al presentarse la recidiva del tumor o los segundos tumores. En total, podemos pensar en un 60-65% de necesidad de uso de tratamientos radioterápicos en la historia del paciente oncológico (18,19).
En primer lugar es de destacar que todos los tratamientos en Oncología Radioterápica están personalizados para cada uno de los pacientes. Nos guiamos por las Normas de Calidad que fija el Real Decreto 1566/1988 para establecer una serie de etapas clínicas:
- Evaluación inicial.
- Decisión terapéutica.
- Localización.
- Simulación.
- Plan de irradiación.
- Control de tratamiento.
- Evaluación final.
- Seguimiento.
Cuando recibimos un paciente remitido a las consultas de Oncología Radioterápica, lo primero que pretendemos es determinar qué tipo de tumor padece el paciente, es decir, su histología, su localización primaria, si existen o no lesiones metastásicas, es decir, su extensión tanto local como a distancia. Para ello usamos todos los medios a nuestro alcance. No olvidemos lo que comentamos al principio de la exposición del tema, que la Oncología Radioterápica es una especialidad médica, por lo que realizaremos una exploración física exhaustiva, solicitaremos los exámenes complementarios pertinentes, realizaremos biopsias si es preciso, etc.
De esta manera llegaremos a la estadificación de la enfermedad, la clasificaremos según las distintas escalas (la más frecuente es la escala TNM), averiguaremos el performans status del paciente (escala de Zubrod o bien escala de Karnofsky), valoraremos atendiendo a lo anterior las opciones terapéuticas de este paciente, pensaremos tanto si el paciente precisa o no asociar a la radioterapia el tratamiento con quimioterapia, aunque la indicación de la quimioterapia formará parte de la tarea del oncólogo médico.
Con todos estos datos decidimos si el paciente va a recibir un tratamiento con intencionalidad Radical o intencionalidad Paliativa. De la misma forma si va a llevar asociada o no la quimioterapia, hormonoterapia, o el novedoso uso de los anticuerpos monoclonales y de los fármacos contra dianas terapéuticas específicas. Decidiremos la dosis total de Radioterapia a administrar y el fraccionamiento que vamos a emplear (fraccionamiento estándar, hipofraccionamiento, hiperfraccionamiento, etc.). Siempre nos moveremos en el contexto de los Equipos Multidisciplinares para determinar la mejor opción de tratamiento para el paciente.
Los factores fundamentales que nos harán decidir el tratamiento con radioterapia de un paciente serán:
- El estado general-funcional del paciente.
- La histología de tumor que padezca.
- La localización del tumor.
- El estadío de la enfrmedad.
Para entender mejor “cómo hacemos/diseñamos un tratamiento con radioterapia” podríamos esquematizar el PROCESO en BLOQUES de actuación tal como reflejamos en esquema siguiente.
4.1. El primer proceso es el de Simulación
El proceso de simulación pretende definir la posición del paciente dentro de la unidad de tratamiento (el tratamiento normalmente es diario, durante muchas sesiones, y la posición deberá ser siempre la misma), al igual que pretende definir el uso de sistemas de inmovilización para poder reproducir diariamente la misma posición dentro de la unidad de tratamiento.
Como ya hemos comentado anteriormente, el fundamento del tratamiento radioterápico consiste en administrar una dosis de radiación al tumor y las áreas subclínicas que consideremos, tratando siempre de evitar la irradiación del tejido sano circundante. Si imaginamos un ejemplo simulado de intentar disparar una bala a una diana, es mas fácil acertar al blanco si la diana está parada que si está en movimiento, y es más fácil si siempre la diana está en el mismo sitio. Si nuestro blanco es el tumor y las áreas que consideremos, debemos tener el tumor lo más fijo posible o bien que solamente tenga la movilidad derivada de su propio funcionamiento. Es por tanto importante en radioterapia inmovilizar bien al paciente para evitar errores a la hora de “realizar el disparo de la irradiación” sirva la similitud.
Los sistemas de inmovilización que existen en radioterapia son múltiples, y además en constante cambio, siendo los más frecuentes los colchones de vacío, las máscaras termoplásticas, espumas inmovilizadoras, planos inclinados, moldes con poliuretano, etc.
Veamos las imágenes siguientes:
4.2. El segundo proceso es el de Planificación.
En el proceso de planificación se realiza un TAC en la posición que posteriormente el paciente va a ser tratado. Se usan referencias radiopacas para la localización de estructuras u órganos de importancia como son las cicatrices cutáneas, margen anal, cúpula vaginal. Estos TAC pueden realizarse con/ sin contraste.
Una vez realizados estos TAC, en los que tendremos la anatomía del paciente y la zona tumoral a tratar, las imágenes axiales son transferidas a las estaciones de trabajo tanto del oncólogo radioterápico como del radiofísico. En este momento el oncólogo radioterápico define volúmenes de tratamiento y volúmenes de órganos de riesgo. El diseño de estos volúmenes vienen definidos según la Comisión Internacional de Unidades y Medidas de Radiación (ICRU) (20), que pretende establecer y unificar una serie de criterios a la hora de delimitar las estructuras que debemos irradiar y los órganos que debemos proteger.
4.3. El tercer proceso es el de Valoración y Verificación.
Una vez elaborado el plan de tratamiento, se realizarán múltiples valoraciones y verificaciones del mismo antes de la administración al paciente. El objetivo es que el tratamiento diseñado de manera exclusiva para ese paciente sea llevado a cabo con la mayor precisión posible .
Se tendrán en cuenta factores como el posicionamiento, la inmovilización realizada, aspectos geométricos del paciente, contorno del paciente, distancia foco de irradiación piel, posición de la mesa de tratamiento en cada uno de los haces o segmentos, las marcas de referencias tatuadas al paciente, se obtendrán imágenes de reconstrucción digital desde la unidad de tratamiento para verificar que estamos tratando lo que previamente hemos planificado.
Si en cualquier caso, uno de los elementos no es satisfactorio para el oncólogo radioterápico, el inicio del tratamiento se detiene, se buscan las causas del motivo de que la verificación no sea la correcta, se intenta la corrección y se emplaza al paciente al inicio cuando todo sea correctamente verificado.El primer día de tratamiento en la unidad de radioterapia es imprescindible que el médico esté presente ya que cualquier error que se produzca en este día se puede perpetuar durante todo el tratamiento. Ese primer día se reproducen todos los parámetros de posicionamiento y dosimétricos en la mesa de tratamiento. Se realizan radiografías de reconstrucción digital de verificación que confirma que estamos irradiando el volumen prescrito. Las placas de verificación pueden repetirse con la frecuencia que el médico estime necesaria.
4.4. El cuarto proceso es el de Inicio del tratamiento.
Ya realizado el paso anterior el tratamiento se inicia de lunes a viernes, en una o dos sesiones al día (según distintas técnicas empleadas), aunque lo habitual es una sesión diaria. El número total de sesiones es individual para cada paciente, aunque por norma general oscilan entre 25-35 sesiones.
Cuando se termina el periodo de tratamiento los oncólogos radioterápicos valoramos la respuesta tumoral, las complicaciones provocadas y la necesidad o no de continuar con tratamiento médicos. Los efectos secundarios de la irradiación pueden ser agudos, durante la radioterapia o en el primer periodo del tratamiento, o efectos crónicos, que suelen aparecer tras meses o incluso años del tratamiento. Todos estos efectos están bien validados por distintas escalas que utilizamos y que tenemos en cuenta para poner los tratamientos coadyuvantes necesarios para minimizarlos al máximo aumentado en todo lo posible la calidad de vida del paciente.
5. GRADOS DE COMPLEJIDAD DE LA TÉCNICA EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA. EVOLUCIÓN HACIA LAS TÉCNICAS MODERNAS.
El tratamiento contra el cáncer viene de la mano, entre otros, de la investigación básica, de la aparición fármacos contra nuevas dianas terapéuticas, de la integración entre las distintas técnicas de tratamiento (quimioterapia y radioterapia), de la participación en el tratamiento de los equipos multidisciplinares, pero indudablemente el avance en las distintas técnicas radioterápicas que han contribuido sobremanera en el control de la enfermedad.
La evolución a lo largo del tiempo en Oncología Radioterapica con la adquisición de nuevos procedimientos en el tratamiento han conseguido mejorar los resultados en cuanto a control local, control locorregional y supervivencia del enfermo oncológico tratado con radioterapia. La planificación del tratamiento se puede realizar atendiendo a distintos grados de complejidad de la técnica de radioterapia:
5.1. Radioterapia con Planificación en dos dimensiones o 2D :
- Se denomina a este tipo de planificación cuando se realiza en dos dimensiones, ancho y alto, por ejemplo en lo simuladores de Rx, que nos darán una imagen en una placa de Rx, diseñando los campos de irradiación a partir de referencias a nivel óseo, o por contrastes administrados. Es una técnica de menor precisión que las siguientes y se usa hoy en día para los tratamientos paliativos.
5.2. Radioterapia con Planificación tridimensional conformada o 3D :
- En este tipo la planificación del tratamiento se realiza mediante TAC, obteniéndose imágenes que se reconstruyen en tres dimensiones con lo que se facilita los volúmenes tanto a tratar como a proteger. Contornearemos todos los órganos de interés, con lo cual, tras diseñar tratamiento, a través de los histogramas dosis volumen podremos averiguar la dosis que reciben cada unos de los órganos. Podremos conformar campos de tratamiento (dar forma adaptada al lugar a irradiar) a través de colimadores multiláminas. La precisión del tratamiento es mucho mayor.
- Teniendo en cuenta la importancia de que el blanco que vamos a irradiar esté inmóvil, tenemos también que conocer su localización y extensión, al igual que los órganos críticos o cercanos al blanco que vamos a irradiar, es por esto que la información que nos da el TAC y la resonancia magnética, nos han hecho avanzar hasta considerar la planificación del tratamiento no solo en planos, sino en volúmenes de tratamiento.
- El avance de los sistemas informáticos, ha permitido que se alcance de una manera más precisa una serie de algoritmos de calculo radiofísico hasta el extremo de llegar a conocer la dosis exacta en cualquier punto tanto del volumen tumoral como de los órganos de alrededor.
- La simulación virtual de la que hablamos los oncólogos radioterápicos no es más que el obtener los datos del volumen a tratar y de los órganos de riesgo a través de las imágenes de TAC en las mismas circunstancias en las que el paciente va a ser tratado en la unidad de tratamiento.
- La Radioterapia 3D es en la actualidad el tratamiento estándar de los tumores tratados con intención radical o con finalidad adyuvante con radioterapia. Está totalmente implantado en todos los servicios de Oncología Radioterápica de España.
- Para que todos los oncólogos radioterápicos “hablemos en el mismo idioma” en cuanto a la delimitación de los volúmenes de tratamiento y parámetros dosimétricos surgen las recomendaciones ICRU. De tal forma que hablamos de:
Volumen tumoral macroscópico (GTV): Se define como la enfermedad macroscópicamente obtenida por TAC, RM, ECO, etc.
Volumen tumoral clínico (CTV): se define como el volumen que incluye la probable diseminación de la enfermedad por extensión microscópica.
Volumen tumoral de planificación (PTV): Es un concepto geométrico del volumen para homogeneizar la dosis sobre el CTV, añade un margen de seguridad para considerar los errores de posicionamiento diarios que se puedan producir, los cambios fisiológicos como son los movimientos respiratorios.
Volumen tratado: Se define como el volumen comprendido por una superficie de isodosis seleccionada y especificada por el oncólogo radioterápico como apropiada para conseguir el propósito del tratamiento.
Órganos de riesgo: Son los tejidos normales que pueden estar alrededor del volumen tumoral o cerca y que van a condicionar la dosis que vayamos a prescribir al tumor.
- Es una mejora en el modelo de planificación 3D, de tal manera que consigue una mayor conformación de la dosis al tumor mediante el uso de haces de irradiación de distinta intensidad, disminuyendo la dosis a los órganos críticos que no pretendemos irradiar (21).
- Su utilización presenta diversas ventajas respecto al empleo de técnicas convencionales (Planificación 2D o Planificación 3D) que administran una dosis uniforme mediante un haz único, sin distinguir entre tejidos sanos o enfermos. Estas técnicas convencionales obligaban a restringir la dosis máxima de radiación suministrada a un tumor por la tolerancia y sensibilidad de los tejidos próximos a éste.
- En la técnica IMRT la radiación de la zona a tratar se efectúa con múltiples haces y de distinta intensidad, es decir, modulados, aplicando la radiación de forma variable en cada campo. El objetivo es modular la intensidad del haz en cada campo y se consigue mediante complejos algoritmos de cálculo elaborados en el planificador y en el acelerador lineal.
- Con el objeto de determinar la posición del tumor y de los órganos próximos situados a su alrededor, el desarrollo de la Radioterapia de Intensidad Modulada exige la captura y tratamiento de imágenes tridimensionales, lo que facilita la planificación de un tratamiento ajustado al área tumoral a tratar, permitiendo un aumento significativo de la dosis aplicada al tumor, sin causar daños en los tejidos sanos contiguos. En particular, su utilización permite actuar de forma precisa en situaciones delicadas, como el cáncer de próstata, donde la proximidad de la vejiga y del recto hace que la radiación tenga que ser cuidadosamente calculada para no causar daños en estos órganos de riesgo.
- La radioterapia guiada por la imagen permite determinar con precisión, antes de cada sesión de tratamiento, la localización exacta del volumen tumoral a tratar, realizando los cambios de manera diaria conforme avanza el tratamiento en el tiempo .
- Esta técnica novedosa es posible debido a la utilización de la tomografía con haz cónico (cone beam) que permite obtener imágenes del volumen tumoral disminuyendo al mínimo los errores por posicionamiento diario del paciente, o por movimientos internos de los órganos, lo que conlleva al oncólogo radioterápico a poder aumentar la dosis sobre el volumen tumoral sin aumentar el riesgo o toxicidad en los órganos adyacentes.
- La TAC cone beam no es más que una tecnología que permite el escaneado y la adquisición de volumen especifico de una zona del paciente y que genera datos en 3D, con utilización de dosis de radiación muchas veces menor que la dosis utilizada por los TAC convencionales
5.3. Radioterapia con Planificación de Intensidad Modulada o IMRT.
5.4. Radioterapia con Planificación Guiada por la Imagen o IGRT :
- Es una nueva herramienta en la que un acelerador lineal de electrones con multiláminas se incorpora a un anillo de TAC permitiendo la administración y verificación simultánea del tratamiento.
- Tomoterapia Helicoidal es un novedoso sistema en el cual se combinan las características de un TAC convencional en el cual se ha ensamblado un acelerador lineal y un doble sistema de colimador miltiláminas que, de manera continua, se encuentran girando en 360 grados al mismo tiempo que la mesa en la cual se coloca al paciente se desplaza en sentido longitudinal, generando así un tratamiento continuo y helicoidal, conformando la dosis de radiación en diferentes volúmenes de manera precisa. Un plus mas es la posibilidad de realizar un estudio tomográfico previo a cada sesión de radiación y poder fusionarla con las imágenes de planificación del tratamiento y así hacer las correcciones necesarias en la posición del paciente y asegurar que la radiación se da al volumen tumoral planificado. Esto es lo que se llama radioterapia adaptativa, guiada por imagen o radioterapia 4D.
- Además, a diferencia de lo que sucede con otras técnicas en las que cada tumor tiene que ser tratado de manera independiente, con la Tomoterapia el tratamiento se puede planificar, verificar y ejecutar para todos los tumores al mismo tiempo, reduciendo en este caso el tiempo de tratamiento entre la mitad y un tercio. Esta versatilidad permite incluso considerar la Tomoterapia como una alternativa en cuanto tratamiento de rescate en recidivas tumorales en áreas previamente irradiadas.
5.5. Tomoterapia.
Con todo lo anteriormente expuesto los Oncólogos Radioterápicos pretendemos:
- Aumentar la dosis administrada en el volumen tumoral sin repercusión en los órganos sanos (escalada de dosis, braquiterapia, IMRT, Radioterapia estereotáxica)
- Disminuir el tiempo total de tratamiento de esta manera se mejora el control tumoral al evitar la repoblación tumoral (fraccionamiento acelerados, RT estereotáxica).
- Mejorar la delimitación del volumen tumoral a tratar con nuevas técnicas de imagen aplicadas a la planificación dosimétrica (PET-TC, RM)
- Minimizar los errores de posicionamiento con los nuevos sistemas de inmovilización, de control de la respiración y de verificación de la administración de la dosis en tiempo real (IGRT, tomoterapia)
6. AVANCES EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA: TÉCNICAS ESPECIALES
6.1. Radiocirugía.
- Descrita por Leksell, neurocirujano del Hospital de Karolinska de Estocolmo, en los años 50 y dirigida fundamentalmente al tratamiento de localizaciones cerebrales de pequeño tamaño.
- La mayor experiencia en este tipo de tratamiento se tiene en malformaciones arteriovenosas intracraneales de pequeño volumen; en las que se obtienen resultados muy satisfactorios. Posteriormente se ha extendido a otras patologías: neurinomas, metástasis, tumores malignos intracraneales, etc.
- Es un procedimiento terapéutico que utiliza haces finos de radiación, generados de una fuente externa, dirigidos con gran precisión mediante un sistema estereotáxico, que se emplea en el tratamiento de patologías del sistema nervioso central, como las malformaciones vasculares cerebrales, algunos tipos de tumores cerebrales y ciertos trastornos funcionales del sistema nervioso (22).
- Se le denominó radiocirugía por ser un procedimiento ablativo, aunque incruento, de pequeñas lesiones, que se realiza en una única sesión de tratamiento, lo que hace que se asemeje a un acto quirúrgico.
- Con esta técnica se puede administrar una alta dosis de irradiación, en el lugar de convergencia de los haces, abarcando el volumen tumoral, cayendo la dosis de manera drástica fuera del volumen tumoral, lo que consigue alta dosis al tumor y muy pequeña dosis en la periferia.
- Permite administrar una alta dosis de manera única a un volumen pequeño de tumor o lesión, es decir en una sola sesión.
- La radiocirugía es un avance tecnológico de integración de los diferentes elementos como son el diseño de nuevos aparatos de emisión de radiaciones exclusivos para este tipo de tratamiento y el de aplicadores especiales para las cabezas de los aceleradores lineales utilizados en la clínica diaria, que permiten la colimar un haz muy fino, de tamaño variable, junto a la utilización de los sistemas de estereotaxia modificados y mejorados para tal fin, que permite un sistema de inmovilización del cráneo (marco esterotáxico) que se fija cuatro tornillos al cráneo, tanto para la obtención de imágenes a través de la TAC, RM y angiografía como para la realización del tratamiento en sí mismo. Todo este desarrollo ha ido unido al avance de la planificación dosimétrica e informática.
6.2. Radioterapia Estereotáxica.
- Se basa en la radiocirugía. Utiliza los mismos sistemas de fijación, toma de datos de TAC, resonancia, etc., y el mismo sistema de tratamiento estereotáxico, pero realizando el tratamiento en varias fracciones; combinando las ventajas biológicas de la irradiación externa con la precisión de la radiocirugía.
- Podríamos decir que es una radioterapia externa similar a la radiocirugía, de alta precisión, con técnicas de inmovilización muy precisas pero No Invasivas, permitiendo realizar fraccionamiento de la dosis, es decir, dar varias dosis a lo largo del tiempo.
- A diferencia de la radiocirugía, en la Radioterapia Esterotáxica fraccionada se utilizan guías de estereotaxia que son movibles y no invasivas, pudiendo colocarse de forma repetida cada día en el mismo paciente para realizar el tratamiento, sin modificaciones en el depósito de dosis. Este tipo de tratamiento se ha generalizado en el tratamiento de los tumores cerebrales benignos y en el de algunos tumores malignos.
- Aunque la radiocirugía y la radioterapia estereotáxica en su inicio han ido dirigidas al tratamiento de lesiones intracraneales, actualmente estamos asistiendo a un desa- rrollo de la radioterapia estereotáxica para el tratamiento de otros tumores de localizaciones tan diversas como cabeza y cuello, próstata, vías biliares, etc.
- La radioterapia estereotáxica permite la administración de la misma cantidad de radiación (o superior) que la radiocirugía convencional, pero es aplicada en pequeñas dosis distribuidas en una serie de tratamientos diarios (dosis fraccionada). El fraccionamiento de la dosis favorece la reparación del tejido sano cercano a la lesión, especialmente de estructuras críticas tales como las vías ópticas o el tronco cerebral.
6.3. Radioterapia 4D o dinámica.
- En la última década es cuando el avance en radioterapia viene de la mano de mejorar la precisión, siempre intentando considerar que los blancos sobre los que actuamos con el haz de irradiación está normalmente en movimiento, sea el caso de los tumores pulmonares. Se empiezan a considerar estos movimientos a la hora de realizar el tratamiento. El máximo desarrollo en considerar estos movimientos fisiológicos de los pulmones durante la respiración se incorpora con la aparición de la radioterapia 4d o dinámica con la cual se sincroniza la emisión de la irradiación con los movimientos respiratorios, y para ello la planificación del tratamiento tiene en cuenta la obtención de imágenes dinámicas que permiten valorar la amplitud y frecuencia de los movimientos respiratorios (23).
Las estrategias que se pueden utilizar para minimizar el movimiento intrafracción de algunos órganos causado por la respiración (fundamentalmente hablamos del pulmón, hígado y páncreas, aunque también se utiliza para próstata, mama, etc) son múltiples. Podemos por ejemplo controlar o modificar el movimiento tumoral alterando el patrón respiratorio con diferentes maniobras (por ejemplo con compresión abdominal),o tratando en determinadas pausas respiratorias voluntarias o inducidas por nosotros (por ejemplo con “Deep Inspiration Breath Holding” o con “Active Breath Control”).También podemos tratar permitiendo el movimiento tumoral libre, pero manteniendo constante la posición del haz de irradiación frente al volumen a tratar. Esto último lo podemos lograr bien con “Beam tracking”,como con “Couch motion” o con el “gating respiratorio”.
Decimos que estamos haciendo “GATING RESPIRATORIO” cuando logramos sincronizar el tratamiento radioterápico con el movimiento respiratorio, disparando el haz de irradiación en determinada fase del ciclo respiratorio. Más importante si cabe es esta correlación de la anatomía con la respiración cuando queremos hacer “BEAM TRACKING”, es decir, administrar de manera continua nuestro tratamiento radioterápico adaptándonos en cada momento a la posición del tumor y a la deformación de la anatomía debida a la respiración.
- Podríamos decir que la Radioterapia – 4D (RT-4D) no es más (ni menos) que la conformación del tratamiento radioterápico no sólo en los 3 ejes del espacio (RT-3D) sino también adaptada a la variabilidad en el tiempo que dura la fracción del tratamiento radioterápico (24).
7. REFLEXIONES FINALES.¿QUÉ APORTA LA ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA A LA MODERNA ONCOLOGÍA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER?
Tenemos que hacer destacar que el enfoque multidisciplinario en el tratamiento del cáncer es el camino hacia la curación y/o mejora de la atención al paciente oncológico. Si queremos progresar en la curación de la enfermedad oncológica debe existir una colaboración multi-interdisciplinaria, nadie puede pensar en el momento actual la práctica de la oncología sin contar con la multidisciplinaridad.
En el momento del diagnostico el 50% de los pacientes están catalogados como estadios iniciales, que por lo general se pueden curar con tratamientos locorregionales como la cirugía y/o la radioterapia. Hoy por hoy estas técnicas por separado pueden aportar menos índices terapéuticos que usadas en conjunto.
Debemos de tener claras, de manera general, las indicaciones terapéuticas de la oncología radioterápica, tal que en los estadios iniciales de las enfermedades oncológicas, pueden tratarse con cirugía y/o radioterapia con resultados similares, salvaguardando las diferencias entre los distintos tumores. La cirugía es la terapéutica electiva en ciertas localizaciones como podría ser el cáncer de pulmón en estadios iniciales.
Es de igual importancia resaltar que con la radioterapia podemos llegar a preservar la funcionalidad del órgano con el mismo control tumoral como es el caso de los tumores de cabeza y cuello, carcinomas de recto, carcinomas de próstata, entre otras.
En el caso de los tumores en estadios avanzados, por lo general el tratamiento viene de la mano de la asociación, basado en la sinergia de ambos, de la quimioterapia y la radioterapia concomitante.
La radioterapia como paliación de síntomas consigue un alivio sintomático y una mejora en la calidad de vida de manera muy eficaz, de tal forma que en más del 75% de los pacientes, con tratamiento de pocas sesiones (1-5 sesiones) bien tolerados y poco agresivos consiguen una mejoría espectacular (25).
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