miércoles, 15 de julio de 2009

Nuevas perspectivas en el tratamiento paliativo del glioblastoma multiforme y astrocitoma anaplásico recidivado con implantes de carmustina

Oncología (Barcelona)
versión impresa ISSN 0378-4835
Oncología (Barc.) v.28 n.5 Madrid mayo 2005

Nuevas perspectivas en el tratamiento paliativo del glioblastoma multiforme y astrocitoma anaplásico recidivado con implantes de carmustina
D. M. Muñoz CarmonaI; C. Faga CantamessaII; M. Márquez García-SalazarI; J. Gómez MillánI; E. BayoI
Hospital Juan Ramón Jiménez; Huelva IServicio de Oncología Radioterápica IIServicio de Neurocirugía


RESUMEN
Analizamos el tratamiento de las recidivas de glioblastoma multiforme y astrocitoma anaplásico con cirugía más la implantación de polímeros de carmustina (BCNU) en el lecho de la recidiva, con el objetivo de mejorar la calidad de vida, los síntomas neurológicos y generales, y aumentar el control tumoral. Reflejamos la experiencia y datos clínicos de 4 pacientes intervenidos. El empleo de carmustina implantes puede realizarse de forma factible sin objetivarse efectos adversos que interfieran la calidad de vida, además de observar un enlentecimiento en la progresión del deterioro neurológico de los pacientes. La selección de pacientes jóvenes, con un buen performance estatus, en los que se prevea la mejor resección de la recidiva posible, garantizará el éxito en el tratamiento paliativo con implantes de carmostina.
Palabras clave: Carmostina implantes. Glioblastoma multiforme recurrente. Astrocitoma anaplásico recurrente. Recidivas.
SUMMARY
In recurrent glioblastoma multiforme and anaplastic astrocytoma, surgery and carmustine (NCNU) polymers implants over the surgical area of the removed recidivation is a promising way to improve the quality of life, the neurologic and general symptoms, and the tumor control. We report our data and experience in four patients. The resection was optimized because the patients were young and showed a performance status between 0 and 2.
Key words: Carmustine implants. Recurrent glioblastoma multiforme. Recurrent anaplastic astrocytoma. Recidivation.
Introducción
El glioblastoma multiforme (GBM) y el astrocitoma anaplásico (AA) son los tumores cerebrales primarios más frecuentes del adulto, de muy mal pronóstico, y con un rápido crecimiento, es decir, los más malignos y difíciles de tratar por los especialistas dedicados a la neurooncología. Constituyen aproximadamente el 45-50% de los tumores de origen intracraneal1.
Los tumores primarios del SNC tienen una incidencia de 11-12 por 100.000 habitantes/año (30.000 casos/año en EE.UU.) y de éstos los gliomas representan el 50% (en torno a 15.000 casos/año), teniendo las lesiones de alto grado una incidencia del 80% (aproximadamente 12.000 casos/ año en EE.UU.)2. Producen el 2,3% muertes por cáncer3, alrededor de 10.000 muertes debidas a gliomas malignos primarios en Estados Unidos.
El tratamiento primario estándar consiste en cirugía lo más extensa posible, seguida de radioterapia, asociando quimioterapia basada en temozolamida, según los últimos resultados del estudio de Stupp4. Incluso con tratamiento combinado agresivo la mediana de supervivencia es sólo de 12-15 meses, con una supervivencia media a los cinco años inferior al 5%5.
Generalmente, la evolución tras el tratamiento primario de los gliomas de bajo grado es a la recidiva en gliomas de alto grado (evolución a glioma secundario), y los gliomas de alto grado tienden a recidivar tras obtener respuesta al tratamiento inicial. Los tumores del SNC de alto grado, debido a su carácter infiltrante después de cirugías radicales y altas dosis de radioquimioterapia, desarrollan la recidiva tumoral en el 60-90% de los casos, bien en el punto de origen o a 2-3 cm alrededor del lugar inicial6, siendo los factores pronósticos más importantes la edad menor de 55 años, el estado general del paciente, medido por la escala de Karnosfky (80-100) o Zubrod ECOG menor o igual a dos, tamaño tumoral menor o igual a 4 cm, localización frontal y resección total macroscópica.
Actualmente las opciones de tratamiento disponibles cuando los pacientes recidivan son, cirugía sola o conjuntamente con quimioterapia7, 8, radioterapia si no se ha empleado anteriormente, sola o con quimioterapia, braquiterapia intersticial9, quimioterapia10, radiocirugía estereotáxica11. Sin embargo el pronóstico todavía es desfavorable y en algunos casos solamente se puede iniciar tratamiento sintomático paliativo en las Unidades de Cuidados Paliativos. Los tratamientos combinados de radioquimioterapia concomitante en recidivas, como los esquemas de dosis utilizados por Schonekaes y Mucke dosis (20-30 Gy/1,2 Gy/2 fracciones al día) y quimioterapia con dosis de temozolamida de 400 mg/durante 5 días/cada 28 días alcanzan una mediana de duración de respuesta de 7 meses12.
Tanto el tratamiento al diagnóstico del tumor primario del SNC, como el tratamiento de la recidiva, tienen una intención paliativa, mediante la cual pretendemos mejorar la calidad de vida, aliviar los síntomas e intentar aumentar la supervivencia. Esta paliación deberá atender la patología sindrómica que presente el paciente, además del apoyo emocional, social y psicológico que éstos precisan, e incluso preservar y defender su dignidad durante la enfermedad. De aquí la necesidad de un enfoque multidisciplinar neuro-oncológico, cuyo objetivo será conservar la vida de los pacientes con recidivas de gliomas de alto grado, mejorando las condiciones de la misma.
Los resultados obtenidos son insatisfactorios, ya que la supervivencia de estos pacientes recidivados es desalentadoramente baja13. A veces se olvida la búsqueda de soluciones específicas para los pacientes con un infausto pronóstico por su enfermedad oncológica, origen y filosofía de los cuidados paliativos.
El propósito de nuestro trabajo es analizar el tratamiento de las recidivas de los pacientes con GBM o AA con cirugía de rescate más implantación de polímeros impregnados en carmustina (BCNU)14, 15, a partir de la creación del comité neuro-oncológico en el Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.
El objetivo perseguido ha sido mejorar la calidad de vida, partiendo de la hipótesis del aumento de la supervivencia, debido al posible aumento del control tumoral, a la mejora de los síntomas relacionados con la recidiva del tumor, y a la no aparición de síntomas neurológicos y/o generales derivados tanto de la toxicidad de la cirugía como de la carmustina. Además se considera si durante el proceso agresivo de la enfermedad recidivada, con este tipo de intervención, se llega a prolongar la supervivencia, manteniendo un performance status adecuado en nuestros pacientes.
Para ello se refleja la experiencia y los datos clínicos derivados de la intervención de GBM y AA recidivados en cuatro pacientes en los que se ha realizado la reintervención de la recidiva con la colocación de implantes de carmustina.
Material y métodos
Desde enero hasta diciembre de 2004 se realizaron un total de 4 reintervenciones de pacientes con glioma maligno recidivado de alto grado, con la colocación durante al acto operatorio de implantes de carmustina.
Conclusiones
1. En nuestra experiencia el empleo de carmustina implantes parece poder realizarse de forma factible, en pacientes con recidiva de gliomas de alto grado, que cumplan unos requisitos de inclusión adecuados. Se considera necesario realizar una selección exquisita de los pacientes candidatos, además de protocolizar todas las actuaciones para sacar conclusiones al respecto.
2. No se han observado efectos adversos locales ni sistémicos que interfieran la calidad de vida de nuestros pacientes, es decir, el perfil de seguridad de los implantes de carmustina parece aceptable.
3. El grado de calidad de vida que se aporta a los pacientes no se ha visto mermado, y ha mejorado en los casos intervenidos, respondiendo los propios pacientes que han obtenido una mejora subjetiva, además de observar un enlentecimiento en la progresión del deterioro neurológico de los mismos.
4. Es muy importante realizar una valoración equilibrada que incluya la toxicidad posible del tratamiento-supervivencia obtenida frente a la preferencia de los pacientes y calidad de vida derivada de la reintervención teniendo en cuenta que el tratamiento de estos pacientes es paliativo.
5. A pesar del reducido tamaño de la muestra de nuestro estudio, la experiencia procedente de otros autores, junto con nuestros resultados, sugieren que el empleo de carmustina implantes es una alternativa terapéutica de elección en recidiva de gliomas de alto grado a la vista de los resultados en términos de supervivencia y mejora de la calidad de vida, sobre todo en pacientes jóvenes, con buen estado general y en los que se prevea la mayor resección posible.

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