Eloisa Bayo, cuando la investigación y la humanidad se unen para lograr vencer al cáncer, para salvar vidas. Medalla de la Diputación Provincial de Huelva. La Oncologia Radioterápica de Huelva avanza junto a sus pacientes

Therapy for Glioblastoma. Algunas cuestiones sobre el Glioblastoma Multiforme

 ¿Qué  elecciones terapéuticas existen para los pacientes con Glioblastoma Multiforme ?

Las elecciones terapéuticas son claras: la mayor cirugía posible, con o sin Carmustina (quimioterapia intralesional), radioterapia de ultima generación mas la quimioterapia oral con temozolamida. Todo esto asociado a una muy buena atención tanto a nuestro paciente (que suelen ser personas en edad media de su vida), alto nivel de comunicación y empatía, con explicaciones al paciente y su familia de los resultados tras la cirugía, de los posibles tratamientos y por supuesto del pronóstico. No somos nadie para ocultarles la realidad que vamos a vivir juntos durante el devenir de su pronóstico y siempre "TODO EN SU JUSTA MEDIDA".

Una pregunta que me hacen repetidamente es si debe continuar más allá de seis ciclos de temozolomida tras el tratamiento concomitante con radioterapia y quimioterapia. Nosotros finalizamos  después de seis ciclos de Temozolamida de mantenimiento y no realizamos tratamientos  más largos. Los datos de ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que los esquemas de temozolomida más intensivos y el tratamiento mas prolongado con temozolomida no mejoran el resultado. Preferimos detener y reiniciar de nuevo más tarde si se produce una recidiva o pasar a una 2ª lineas tras la recidiva.

¿Que hay sobre el nuevo tratamiento valganciclovir? Qué nos aporta? 

Hay una reciente carta al editor de The New England Journal of Medicine sobre valganciclovir y su utilidad en la prolongación de la supervivencia global en pacientes con glioblastoma. Aunque los mismos autores realizaron un pequeño ensayo aleatorio que compara tratamiento estándar ± valganciclovir  no demostraron ninguna evidencia de resultados prolongados en el tiempo, se trataba de  una cohorte retrospectiva no controlada de los pacientes que recibieron terapia antiviral durante   mas de 6 meses y probablemente vivieron más tiempo. No es ninguna sorpresa que los pacientes que lo hacen bien y son capaces de recibir un tratamiento por más tiempo también vivan más tiempo. Esta profecía autocumplida se puede demostrar con cualquier tratamiento. Esperemos informes futuros que avalen o no la hipótesis de una posible génesis vírica del glioblastoma.

¿El ácido valproico aumenta la supervivencia en pacientes con diagnóstico de glioblastoma? . 

Parece ( observaciones no publicadas ) que no podemos confirmar este hallazgo en otros estudios de validación. El ácido valproico no debe ser utilizado con el objetivo de prolongar la supervivencia de los pacientes con diagnóstico de glioblastoma. Sí puede seguir siendo útil para el tratamiento de la epilepsia asociado a tumor.

¿Que podemos decir de la Reintervención en pacientes con diagnostico de Glioblastoma Multiforme?

En ocasiones, surgen las preguntas relativas a si la cirugía de la recidiva tiene valor en pacientes con glioblastoma recurrente. Esto nunca se ha investigado prospectivamente. Sigue siendo una opción para los pacientes con un efecto de masa, en pacientes en los que la resección completa se puede lograr y se prevé además la terapia antitumoral. 

Sería necesario un estudio prospectivo randomizado para establecer el valor de la cirugía de rescate en lugar de ir directamente a la quimioterapia de rescate.

¿Cuáles son los planteamientos actuales sobre el uso de esteroides ?

Cuando los pacientes acuden a mi consulta he observado que un gran porcentaje de ellos están con dosis altas de corticoesteroides sin que tengan razones claras para ello. 

Los pacientes que evolucionan con glioma maligno se colocan comúnmente con altas dosis de dexametasona, a pesar de que a menudo es innecesaria porque no nos aporta mas beneficio que dosis menores. Dosis más bajas como 4 mg o 6 mg de dexametasona pueden ser suficiente, y las habituales dosis de 4 x 4 mg de dexametasona no tiene une evidencia formal de su eficacia. Las dosis más altas de dexametasona nunca han demostrado ser mejor que dosis más bajas. 

La forma de administración cada 6 u 8 horas también carece de realidad científica.  La dexametasona tiene una larga vida media de más de 36 horas hace que no haya necesidad de dividir la dosis en cuatro dosis diarias, sino que podría ser administrada en una sola dosis diaria por la mañana y de esta manera evitaremos la estimulación que provoca la dexametasona en la dosis nocturna que condiciona insomnios en nuestros pacientes.

 ¿Cuándo el uso de bevacizumab ?

El bevacizumab es un compuesto interesante, que, por desgracia no se ha desarrollado adecuadamente para pacientes con tumores cerebrales. 

Ensayos aleatorios han demostrado que bevacizumab no prolongará la supervivencia global, sin embargo en pacientes seleccionados con tumores grandes, con efecto de masa y edema peritumoral, es probable que mejore la calidad de vida. Bevacizumab tiene menos efectos secundarios y toxicidad que la dexametasona, y una dosis única puede ser suficiente para controlar el edema peritumoral durante tanto tiempo como 5 a 6 semanas. Por lo tanto, en pacientes seleccionados, puede parecer como un medicamento milagroso y permitir una cierta independencia y autonomía en la calidad de vida de nuestros pacientes, menos dependencia de los esteroides

, y un mejor funcionamiento neurológico, aunque no necesariamente tiene un efecto antitumoral sustancial o prolongar la supervivencia. No sé, habrá que esperar un poco más de tiempo para saber cuales son los verdaderos resultados de Bevacizumab. En nuestro hospital lo usamos asociado a CPT-11 en segunda linea de tratamiento cuando los pacientes progresan con Temozolamida.

En los estudios clínicos, el Bevacizumab se ha administrado cada 2 semanas , sin embargo , la vida media biológica de los anticuerpos monoclonales es más larga. La experiencia práctica de los pacientes que vienen cuando son sintomáticos nos dice que podríamos esperar hasta 6 ó 7 semanas, hasta que los síntomas reaparecen después de una sola dosis de bevacizumab. En la práctica, podría darse cada 3 en vez de cada 2 semanas con las dosis más baja, con excelente tolerancia, menos toxicidad, menor costo y menor número de visitas de pacientes con menos repercusión en la crisis económica que sufre nuestra sanidad. 

Espero os resuelva algunas dudas que a mi siempre me están rondando en la cabeza cuando estudio el Glioblastoma Multiforme.

News September 24, 2013

ASTRO Outlines Five Radiation Oncology Practices That Should Be Curtailed

ATLANTA (IMNG) – Five common radiation therapy practices are not adequately supported by evidence and may not be the best choice for many patients, radiation oncology experts said at the annual meeting of the American Society for Radiation Oncology (ASTRO).

The evidence-based recommendations on radiation therapy for breast cancer, prostate cancer, and bone metastases are part of the national “Choosing Wisely” campaign, which is aimed at improving the quality of care by reducing or eliminating overuse of tests and procedures. This campaign is about “removal of waste to improve quality and safety, and doing no harm to patients,” said Daniel Wolfson, executive vice president and chief operating officer of the American Board of Internal Medicine (ABIM) Foundation, which is leading the Choosing Wisely campaign.

Medical societies in various disciplines have released recommendations geared toward individual clinical disciplines, and now it’s ASTRO’s turn, said Dr. Michael L. Steinberg, chairman of ASTRO’s board of directors, in a briefing announcing the guidelines. “The list serves only as a starting point for a detailed conversation between a patient and physician, and to ensure patient-centered care, which is a core principle of ASTRO.”

The five recommendations are:

• Don’t initiate whole-breast radiotherapy as a part of breast conservation therapy in women aged 50 years and older with early-stage invasive breast cancer without considering shorter treatment schedules.

“We’ve known for years that whole-breast radiation improves local control and improves survival, and has cosmetic advantages over mastectomy,” Dr. Steinberg said. In recent years, however, randomized clinical trials have demonstrated that shorter courses of therapy – less than 4 weeks, compared with 5 weeks for conventionally fractionated radiation – produce equivalent tumor control and cosmetic outcomes.

• Don’t initiate management of patients who have low-risk prostate cancer without discussing active surveillance.

Patients with low-risk prostate cancer should discuss “reasonable management options” with their physicians, including active surveillance. With this recommendation, ASTRO is “reinforcing the shared decision-making model,” Dr. Steinberg said.

• Don’t routinely use extended fractionation schemes (more than 10 fractions) for palliation of bone metastases.

Patients with bone metastases may derive equivalent pain relief from 30 Gy in 10 fractions, 20 Gy over 5 fractions, or even a single 8-Gy fraction, studies suggest. The single-fraction option is more convenient for patients, but it may be associated with a marginally higher need for retreatment of the same site. Patients who are not ambulatory, have transportation problems, or a limited prognosis may be good candidates for the single-fraction option, the guidelines say.

• Don’t routinely recommend proton-beam therapy for prostate cancer outside of a prospective clinical trial or registry.

“There is no clear evidence that proton-beam therapy for prostate cancer offers any clinical advantage over other forms of definitive radiation therapy. Clinical trials are necessary to establish a possible advantage of this expensive therapy,” the Choosing Wisely guidelines state.

At ASTRO 2012, investigators reported that men who receive proton-beam radiotherapy for prostate cancer have modestly better bowel function in the short term than do those who receive conformal or intensity-modulated radiation, but the effect is transient. In addition, proton-beam therapy is estimated to cost about 70% more than external-beam radiotherapy for the treatment of prostate cancer.

• Don’t routinely use intensity-modulated radiation therapy (IMRT) to deliver whole-breast radiotherapy as part of breast conservation therapy.

“Clinical trials have suggested lower rates of skin toxicity after using modern 3D conformal techniques relative to older methods of 2D planning. In these trials, the term ‘IMRT’ has generally been applied to describe methods that are more accurately defined as field-in-field 3D conformal radiotherapy. While IMRT may be of benefit in select cases where the anatomy is unusual, its routine use has not been demonstrated to provide significant clinical advantage,” the guidelines note.

The cost difference between 3D conformal radiotherapy and IMRT for whole-breast radiotherapy is approximately $7,000, according to Dr. Steinberg.

“These are not ‘never do this’ recommendations, these are ‘engage the patient in the shared-decision paradigm’ guidelines, because there may be patients that are better treated with, let’s say, IMRT [for whole-breast radiotherapy],” he said.

Asked whether the Choosing Wisely guidelines in radiation oncology and other disciplines might be used by insurers to justify denying reimbursement for certain procedures, Mr. Wolfson said that “we haven’t seen that, and whether it comes to be will be the question, but we would sharply criticize that [approach].”