sábado, 31 de agosto de 2013

DOLOR IRRUPTIVO EN PACIENTE CON CANCER DE PULMON ESTADIO IIIB QUE DESARROLLA COMPRESION MEDULAR


Dr. David Miguel Muñoz Carmona. 
Oncología Radioterápica, 
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva. 

Historia Clínica
Paciente de 78 años de edad, que se nos remite a consultas de Oncología Radioterápica tras ser estudiado por cuadro clínico de tos persistente y objetivarse en Radiografía de tórax una masa en pulmón derecho que tras estudio completo por Medicina Interna se diagnostica de un Carcinoma Pulmonar no escamoso T4N2M0 estadio IIIB. Con fecha de Junio de 2012 inicia tratamiento con quimioterapia esquema Carboplatino- Vinorelbina realizando un total de 4 ciclos pasando posteriormente a Radioterapia secuencial que se decidió con esquema paliativo en el seno del Comité de Tumores de Pulmón de nuestro hospital dado el ECOG del paciente y las comorbilidades .
Antecedentes familiares: Madre fallecida por AVC, padre fallecido SMD, 1 hijo con linfoma linfoblástico en remisión.
Antecedentes personales: Colecistectomía (litiasis);; hiperuricemia en tto. con Zyloric;; ulcus duodenal con melenas en dos ocasiones;; Tto. de erradicación Helicobacter Pilory;; Adenoma benigno de próstata en tto.;; pólipos en colon ;; HTA en tto. con ENALAPRIL-HIDROCLORORIAZIDA;; neumopatía intersticial leve;; IRC leve de varios años de evolución con aclaramiento normal desde hace 15 años.
Exploraciones y Pruebas complementarias:
Hemograma​: ​hemoglobina ​8​.​4​, ​plaquetas ​379​.​000​, ​leucocitos ​11​.​500 ​con ​78​% ​de neutrofilos​. ​Bioquimica​: ​Normal​.​ ​​RX de tórax​: ​Sin focos de condensación neumónica​.​ Imagen tumoración en LSD. Se realiza estudio diagnóstico completo con Fibrobroncoscopia y toma de biopsias, TAC tóraco- abdominal superior donde se establece la extensión de la enfermedad y estadio y PET llegándose al diagnóstico anatomo-patológico de alteraciones histomorfológicas propias de carcinoma de células escamosas T4N2M0 Estadio IIIB.
Evolución:
Realiza en primera instancia el tratamiento con quimioterapia comentado anteriormente, continua con radioterapia torácica paliativa hipofraccionada alcanzando una dosis de 39 Gy/300cGy/5 sesiones en la semana/ 13 sesiones en total, en la Unidad de Acelerador de Electrones, con técnica de planificación 3D, Sistema de Inmovilización con plano inclinado. Área Irradiada: Tumor primario localizado en Pulmón Dcho más la enfermedad macroscópica ganglionar en PET, técnica campo afecto “Involved Field”.
Medidas de control: DRR ortogonales semanales y Control de toxicidad clínica semanal en las que se objetivaron: Neumonitis G 2;; Esofagitis G 0;; Tos G 1;; Disnea G 2;; Neutropenia G 2;; Astenia G 2.
Si utilizas la imagen nombra la fuente Dr. DavidMuñoz Carmona©


A los dos meses de finalizado la irradiación torácica el paciente acude por cuadro de dolor dorsal que a la exploración se localizaba a nivel del segmento vertebral D9-D11, de semanas de evolución, que no controlaba con analgesia de primer escalón. Clínicamente se objetivaba dolor con un EVA de 8, debilidad bilateral de ambas extremidades inferiores, mas acusada en el MMII derecho, con espasticidad e hiperreflexia. No presentaba pérdida del control de esfínteres ni otros hallazgos exploratorios.

Solicitamos RNM Cérvico-Dorso-Lumbar ante la sospecha de compresión medular e instauramos analgesia de Tercer escalón con Fentanilo 25 mcgr/72h, ibuprofeno 600 mg/8h, dexametasona 4mg/8h, fentanilo sublingual para el dolor irruptivo iniciando a dosis bajas de 100 mcg/ hasta un máximo de 6 comprimidos al día.

Si utilizas la imagen nombra la fuente Dr. DavidMuñoz Carmona©



La RNM confirmó la sospecha de compresión medular a nivel D9-D10 y se inició planificación de tratamiento con Radioterapia paliativa administrando una dosis de 30 Gy/3Gy/10 sesiones.


Si utilizas la imagen nombra la fuente Dr. DavidMuñoz Carmona©






Comentario:
El dolor irruptivo repercute de manera considerable en la calidad de vida de los pacientes con compresión medular ya que estos tienen que ser movilizados para su integración social y familiar.
El tratamiento de los pacientes con compresión medular es multimodal (quimioterapia-radioterapia-analgesia de tercer escalón-fármacos específicos para el dolor irruptivo-coadyuvantes).
El fentanilo sublingual es un fármaco de inicio de acción rápido, de fácil manejo, y gran efectividad en los casos que tratamos habitualmente en nuestras consultas de oncología radioterápica.

Tratamiento analgésico
Tras dos meses de seguimiento con control del dolor dorsal el paciente empeora de la clínica dolorosa confirmándose progresión en TAC Dorsal. Aumentamos la analgesia de base que tenia a Fentanilo 50 mcgr/72h, ibuprofeno 600 mg/8h, dexametasona 4mg/6h, fentanilo sublingual a dosis bajas de 100 mcg/ hasta
un máximo de 6 comprimidos al día. Tras la administración de los comprimidos de fentanilo sublingual a los 30 minutos el paciente no mejoraba e indicamos que repitiera la misma dosis de 100, sin encontrar alivio del dolor irruptivo incidental que se desencadenaba de manera mas acusada a los movimientos mecánicos durante su higiene personal. Aumentamos la dosis de fentanilo transdérmico y comenzamos con fentanilo sublingual a dosis superiores de 200mcg/4-6h si los precisaba llegando a alcanzar la estabilización y control del dolor con dosis de 300 mcg precisando solo 2-3 tomas al día.
Situación actual
Actualmente el paciente está en seguimiento por los equipos de soporte de cuidados paliativos, manteniendo un performance estatus de 3, control analgésico adecuado, con plena información de su proceso oncológico desde que iniciamos sus tratamientos con radioterapia y aceptación de su pronóstico vital.
Conclusiones
1. El dolor irruptivo repercute de manera considerable en la calidad de vida de los pacientes con compresión medular ya que estos tienen que ser movilizados para su integración social y familiar.
2. El tratamiento de los pacientes con compresión medular es multimodal (quimioterapia-radioterapia-analgesia de tercer escalón-fármacos específicos para el dolor irruptivo-coadyuvantes).
   3. El fentanilo sublingual es un fármaco de inicio de acción rápido, de fácil manejo, y gran efectividad en los casos que tratamos habitualmente en nuestras consultas de oncología radioterápica. 

DOLOR IRRUPTIVO EN PACIENTE CON RECIDIVA DE CARCINOMA DE LENGUA-SUELO DE BOCA T4a N0


Dr. Manuel Jesús Ortega Rodríguez. Oncología Radioterápica. Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva.
Historia Clínica
Antecedentes personales/familiares:
Varón de 50 años, con antecedentes de: No RAMC,Exfumador desde hace dos años y medio. Ex bebedor desde hace un año, No FRCV. IQ: hernia inguinal bilateral.
No antecedentes familiares de interés.
HISTORIA ONCOLÓGICA:
Carcinoma de lengua-suelo de boca diagnosticado en abril/2011, estadio T4aN2cM0, que recibió QT Neoadyuvante TPFx3 y posterior RT-cetuximab.
Tras dicho tratamiento fue derivado en 2 ocasiones al servicio de maxilo-facial para valoración de cirugía de rescate, no siendo subsidiario de la misma.
Posterior Recidiva locoregional, iniciando tratamiento por parte del servicio de Oncología Médica.
Tratamiento realizado para la recidiva: QT paliativa con taxol+cetuximab semanal por recaída locorregional a nivel mandibular izquierdo.
Anamnesis
Derivado desde el servicio de oncología médica para valoración de tratamiento con radioterapia. El paciente ha presentado recidiva de su neoplasia diagnosticada y tratada hace 2 años. Actualmente en tratamiento con QT paliativa esquema taxol-cetuximab. Ingresa en planta por dolor no controlado y al alta hospitalaria se nos remite para valoración de tratamiento por nuestra parte. 

Exploración
REG, muy afectado por el dolor con EVA de 9, presenta gran tumoración a nivel submandibular izqdo, que origina cierto grado de trismus. Alimentación con dieta triturada. A nivel cervical no se palpan adenopatías. Por TAC se objetiva infiltración de suelo de boca así como erosión de ángulo mandibular.
Pruebas Complementarias
TC c/c iv de tórax y cuello: Notable aumento de tamaño de la tumoración submandibular izquierda que abomba de forma significativa la piel y engloba el ángulo de la mandíbula, presentando unas medidas máximas de 4,5 cm x 3,8 cm x 4,5 cm de eje máximo que erosiona y destruye parcialmente la cortical del ángulo mandibular y que en el suelo de la boca infiltra el músculo milohioideo y genihioideo ipsilateral y establece contacto caudalmente con el margen lateral izquierdo del hioides sin erosionarlo. La tumoración produce compresión extrínseca de la luz de la orofaringe anterolateral izda obliterando la valécula izquierda de forma parcial produciendo un desplazamiento de la úvula hacia el lado contralateral. No observamos adenopatías de tamaño o aspecto significativo.

Juicio Clínico
- RECIDIVA SUBMANDIBULAR – SUELO DE BOCA T4aN0.
Evolución
Tras ser valorado en nuestras consultas, decidimos realizar tratamiento radioterápico (re-irradiación, calculando BED medular y demás órganos de riesgo) paliativo a altas dosis. Explicamos dicho tratamiento firmando el paciente el consentimiento informado.
- QUIMIOTERAPIA: suspendida durante el tratamiento con RT.
- TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO: teniendo en cuenta la anterior planificación de RT, realizamos nuevo tratamiento en función de dosis recibida previamente a órganos de riesgo.
- Intencionalidad: Paliativa. Unidad de Tratamiento: Acelerador lineal de electrones.
- Dosis administrada y Volumen de tratamiento: 45 Gy con fraccionamiento no convencional de 300cGy/fracción durante 15 sesiones a la enfermedad macroscópica con márgenes adecuados a través de 7 campos conformados con multiláminas y fotones de 6 y 15 Mv.
- Simulación virtual y planificación 3D. Inmovilización con máscara termoplástica.
- Toxicidades durante el tratamiento: Mucositis GI/II a nivel mucosa yugal-labial izquierda. Para control del dolor ha requerido analgesia de tercer escalón.
Tratamiento analgésico
Para el tratamiento del Dolor se inició analgesia de primer escalón, coadyuvantes dexametasona 4 mg/24h., pregabalina 75 mg/12h y analgesia de tercer escalón con parche de fentanilo transdérmico 75 mcg/72h. Los escates para el dolor irruptivo se realizaron con Fentanilo sublingual con comprimidos orales dispersables de 200mcg/4 h.
El paciente en domicilio refiere mal control analgésico con fentanilo TTS de 75 mcg y Fentanilo sublingual de 200mcg/4 h. precisando de hasta 6 compr./día. Dado el mal control del dolor aumentamos dosis y ajustamos analgesia a fentanilo 100 mcg/72h. Al no controlarse el dolor irruptivo asociado a la alimentación oral, pautamos fentanilo sublingual hasta dosis de 400 mcg alcanzando con esta dosis buen control analgésico.
Situación actual
Actualmente, tras el ajuste farmacológico comentado, el paciente refiere adecuado control analgésico, requiriendo de rescate 1 ó 2 comprimidos/día sublinguales de 400 mcg. Se ha objetivado ulceración a nivel de la masa submandibular izqda, precisando tto con antibioterapia por signos infecciosos asociados.
Pendiente de nueva revisión por parte del servicio de Oncología médica para valoración de tto con QT si precisa.
Conclusiones
En los enfermos con cáncer, el dolor supone un problema de primera magnitud, dada su alta prevalencia e impacto en la calidad de vida. Es el síntoma más temido por los pacientes, puesto que lo atribuyen a progresión de su patología. Genera un círculo vicioso de ansiedad-depresión-disminución por tanto del umbral del dolor-pérdida de calidad de vida-aislamiento social-trastornos del sueño.......
De ahí la importancia y nuestro deber de proporcionar un tratamiento eficaz del dolor en general, y en nuestros pacientes, además, del dolor oncológico irruptivo. Debemos evaluar específicamente este tipo de dolor.
Debemos Siempre individualizarlo, considerar cual es la causa subyacente, desencadenantes del mismo, debemos preveerlo y anticiparnos, puesto que de un tratamiento verdaderamente efectivo depende, sin lugar a dudas, el bienestar físico y psíquico de los pacientes, su calidad de vida y relaciones sociales. 

martes, 20 de agosto de 2013

Research August 14, 2013

Adjuvant Bevacizumab-Containing Therapy in Triple-Negative Breast Cancer (BEATRICE): Primary Results of a Randomised, Phase 3 Trial

Lancet Oncol. 2013 Aug 07;[EPub Ahead of Print], D Cameron, J Brown, R Dent, C Jackisch, J Mackey, X Pivot, GG Steger, TM Suter, M Toi, M Parmar, R Laeufle, Y-H Im, G Romieu, V Harvey, O Lipatov, T Pienkowski, P Cottu, A Chan, S-A Im, PS Hall, L Bubuteishvili-Pacaud, V Henschel, RJ Deurloo, C Pallaud, R Bell
   

TAKE-HOME MESSAGE

In women with triple-negative breast cancer, the addition of bevacizumab to adjuvant chemotherapy regimens did not reduce incidence of recurrent invasive disease or improve overall survival, and was associated with increased risk of hypertension and severe cardiac events.

ABSTRACT

Background:The addition of bevacizumab to chemotherapy improves progression-free survival in metastatic breast cancer and pathological complete response rates in the neoadjuvant setting. Micrometastases are dependent on angiogenesis, suggesting that patients might benefit from anti-angiogenic strategies in the adjuvant setting. We therefore assessed the addition of bevacizumab to chemotherapy in the adjuvant setting for women with triple-negative breast cancer.
Methods: For this open-label, randomised phase 3 trial we recruited patients with centrally confirmed triple-negative operable primary invasive breast cancer from 360 sites in 37 countries. We randomly allocated patients aged 18 years or older (1:1 with block randomisation; stratified by nodal status, chemotherapy [with an anthracycline, taxane, or both], hormone receptor status [negative vs low], and type of surgery) to receive a minimum of four cycles of chemotherapy either alone or with bevacizumab (equivalent of 5 mg/kg every week for 1 year). The primary endpoint was invasive disease-free survival (IDFS). Efficacy analyses were based on the intention-to-treat population, safety analyses were done on all patients who received at least one dose of study drug, and plasma biomarker analyses were done on all treated patients consenting to biomarker analyses and providing a measurable baseline plasma sample.
Findings: Between Dec 3, 2007, and March 8, 2010, we randomly assigned 1290 patients to receive chemotherapy alone and 1301 to receive bevacizumab plus chemotherapy. Most patients received anthracycline-containing therapy; 1638 (63%) of the 2591 patients had node-negative disease. At the time of analysis of IDFS, median follow-up was 31·5 months (IQR 25·6—36·8) in the chemotherapy-alone group and 32·0 months (27·5—36·9) in the bevacizumab group. At the time of the primary analysis, IDFS events had been reported in 205 patients (16%) in the chemotherapy-alone group and in 188 patients (14%) in the bevacizumab group (hazard ratio [HR] in stratified log-rank analysis 0·87, 95% CI 0·72—1·07; p=0·18). 3-year IDFS was 82·7% (95% CI 80·5—85·0) with chemotherapy alone and 83·7% (81·4—86·0) with bevacizumab and chemotherapy. After 200 deaths, no difference in overall survival was noted between the groups (HR 0·84, 95% CI 0·64—1·12; p=0·23). Exploratory biomarker assessment suggests that patients with high pre-treatment plasma VEGFR-2 might benefit from the addition of bevacizumab (Cox interaction test p=0·029). Use of bevacizumab versus chemotherapy alone was associated with increased incidences of grade 3 or worse hypertension (154 patients [12%] vs eight patients [1%]), severe cardiac events occurring at any point during the 18-month safety reporting period (19 [1%] vs two [<0 256="" and="" bevacizumab="" both="" chemotherapy="" discontinuation="" em="" nbsp="" or="" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit;" treatment="">vs
 30 [2%]); we recorded no increase in fatal adverse events with bevacizumab (four [<0 em="" nbsp="" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit;">vs three [<0 p="">
Interpretation: Bevacizumab cannot be recommended as adjuvant treatment in unselected patients with triple-negative breast cancer. Further follow-up is needed to assess the potential effect of bevacizumab on overall survival.

The Lancet Oncology
Adjuvant Bevacizumab-Containing Therapy in Triple-Negative Breast Cancer (BEATRICE): Primary Results of a Randomised, Phase 3 Trial
Lancet Oncol. 2013 Aug 07;[EPub Ahead of Print], D Cameron, J Brown, R Dent, C Jackisch, J Mackey, X Pivot, GG Steger, TM Suter, M Toi, M Parmar, R Laeufle, Y-H Im, G Romieu, V Harvey, O Lipatov, T Pienkowski, P Cottu, A Chan, S-A Im, PS Hall, L Bubuteishvili-Pacaud, V Henschel, RJ Deurloo, C Pallaud, R Bell

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